张风梅从“痰湿质”论治视网膜静脉阻塞经验

刘莹莹，李清雅，张风梅

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是比较常见的眼底血管疾病，由多种因素影响导致视网膜静脉血栓形成，血流受阻，表现为视网膜静脉迂曲扩张、视网膜出血及水肿等症状，严重者可造成新生血管性青光眼，影响患者的视力甚至导致失明。RVO 的全球发病率约为0.52%，在中国40 岁及以上人群RVO 发病率为 1.90%，随着年龄的增长其发病率也在逐渐升高[1-2]。根据病变严重程度，RVO 分为缺血型和非缺血型2 种类型，缺血型病情严重，预后较差。RVO 常合并黄斑水肿而影响患者视力及视觉质量。西医治疗RVO 选择予以溶栓、激光及玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等，但疗程长，病情易反复。中医多采用辨证结合辨病治疗，有一定疗效。张风梅教授（下面简称“张老师”）在王琦“三辨诊疗模式”影响下，结合自己临证经验，认为RVO 病人多为痰湿体质，治疗应在辨体论治基础上结合辨证治疗，取得了较好的临床疗效。本文总结张老师辨证治疗RVO 经验方法，以期为中医在 RVO 的临床防治中贡献出更多诊疗方案。

1 中医对RVO病因病机的认识

中医学认为RVO 属于“血证”“络损暴盲”等范畴，首见于《证治准绳·杂病·七窍门》[3]中：“外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”表现为患者突然出现视力下降，病位可涉及视衣及神膏等。多数医家[4-6]认为，RVO 的基本病机为脉络瘀阻，血不循经，外溢于目，而血瘀是导致该病的关键因素。孟凡超[7]研究认为气、火、痰、瘀夹杂均可致瘀。《景岳全书·血证》[8]中指出：“血动之由，惟火惟气耳”，指出眼底出血与“火”“气”有着紧密联系。《外科证治全书》[9]提及其病因为“有因受阴湿之气，胃阳受困，忽然视物不见”。综上所述，气、火、痰湿、瘀血是导致RVO 患者发病的主要病理因素，可单一因素、也可多因素交杂致病。故在疾病发生发展及转归过程中，不应只局限于解决单一因素所致眼部症状，而应重视多种因素综合诊疗。

2 痰湿质与RVO的相关性

痰湿质是中医学多种体质类型中的一种偏颇体质状态，主要表现为津液运化失司、精微物质无法正常运化输布到全身，导致痰湿凝聚[10]。王琦[11]认为痰湿质特征包括形体肥胖、面部油脂较多、眼泡微浮、痰多易困倦、喜食肥甘等 。张老师在长期临床观察中发现，RVO 病人痰湿体质居多。此类病人体内湿气重，聚湿生痰，痰阻目络，目络不通，瘀血形成导致RVO。痰瘀互结，血液运行失其常道，溢于脉外而成眼底出血。“血不利则为水”，津液为血液的组成部分，血不循经，津液运行也失常，溢于脉外而成网膜或黄斑水肿。可见，痰湿质与RVO 的发生密切相关。现代医学研究[12]表明，RVO 患者是由于血管的粥样硬化、血脂增高、血液粘稠度增加等多种因素影响，导致视网膜静脉循环障碍，使血管局部发生缺血、缺氧、血管壁通透性增加，造成视网膜出血和水肿。以上研究表明了痰湿质发生RVO与西医发病机制相仿。

3 以“化痰利湿祛瘀”法为治则治疗RVO

张老师认为，痰湿是痰湿质RVO 产生的土壤，是致病之本；痰阻目络，瘀血形成是疾病之标。痰湿质RVO 治疗，既要治本即铲除发病的祸根，改良土壤，也要活血祛瘀，疏通目络以治标，故拟定“化痰利湿祛瘀”治法，标本兼治。在临床上对经辨体属于痰湿质的RVO 患者，张老师常以加味二陈汤治疗，取得了较好的临床疗效。加味二陈汤是张老师专为痰湿质眼底血管疾病患者而设立的基本方，方中陈皮、半夏理气化痰祛湿，为君药；茯苓、泽泻健脾利湿，薏苡仁、决明子利湿明目，引浊饮下行而不伤阴，四者加强君药的利湿作用，共为臣药；丹参、三七花、山楂止血祛瘀，活血通络，共为佐药，荷叶健脾升清，化湿利浊，散瘀止血，配君臣药助其利湿，以绝化痰之源；配山楂、丹参等可加强活血化瘀、消导通滞之功，荷叶轻清上浮，可引诸药直达病所，故为使药。诸药合用共奏化痰利湿，活血祛瘀之功。

张老师在临床上应用加味二陈汤治疗痰湿质RVO 患者，根据病程长短、全身症状及眼底的局部表现，采用辨体辨证结合的方法分期论治。临床上张老师常将痰湿质RVO 分为初期（病程在14 d 之内）、 中期（病程在14～48 d）、晚期（病程48 d 以上）治疗。无论哪个阶段，基于痰湿体质，以利湿化痰改善体质的治则，要贯穿病程的始终，水湿去，痰浊化，目络通利，瘀血化生无由，则气、血、津液运行正常而目视晴明。（1）RVO 初期患者眼底检查可见火焰状、大片放射状出血，血色鲜红，多是由于痰湿体质，聚湿化痰生热，煎灼津血，导致血脉瘀滞，不循常道而溢出脉外，此时以止血为主，化瘀为辅，张老师常在基础方上重用荷叶，以达清热凉血止血之功，加用栀子、生蒲黄、牡丹皮急以止血，并适当配用止血化瘀药，达到止血不留瘀的效果；（2）在疾病中期，血脉内瘀血与血脉外瘀血均显著，视网膜出血色呈紫暗，由于瘀水互患，常出现水肿和渗出等眼底表现。而且病久生郁，肝气不舒，木郁克土，阻碍了脾脏的正常运化水湿的功能，进而造成水湿停滞加重。此期治疗以活血化瘀为主，辅以疏肝理气、利水明目之品，常用基础方合血府逐瘀汤加减治疗，或基础方加用柴胡、香附、川芎、桃仁、红花、车前子、猪苓、益母草等，化瘀利水，促进血脉内外瘀血吸收及视网膜水肿消退；（3）在晚期阶段，血瘀日久，眼底常常出现瘢痕增生等痰瘀互结的表现。此期治疗应基于基础方，重用丹参、三七，选加化痰散结药物如浙贝母、川贝母、牡蛎、海藻、昆布等，以化痰散结，祛除瘀血。由于晚期病程长，久病必虚，因此要辅以补虚药物来固护正气。若为血虚者，可加熟地黄、当归、白芍等药物以养血补血；若为气虚、血行无力者，则可加白术、黄芪、党参等益气之品，使血行有力；若为阳虚者，则可加制附子、肉桂等温经通脉。通过加减药物，达到标本兼治的目的，体现了中医辨病、辨体、辨证论治的特色和优势。

4 病案举隅

李某，女，54 岁，因“左眼视力下降1年余，再发2 个月”，于 2022年6月28日就诊于河南省中医院。患者自诉1年前因左眼视力下降、视物变形于本市外院就诊，被诊为“左眼视网膜分支静脉阻塞；左眼黄斑水肿”，曾于2021年5月18日起先后玻璃体腔注射康柏西普注射液3 次，隔1～2 个月玻璃体腔注药1 次，并配合应用中成药治疗，视力曾升至0.5 并维持了6个月余，2个月前左眼视力再次下降去原医院复查，被告知眼底病变反复，且不适宜再注射药物，建议到中医院就诊。眼科检查：视力，右眼1.2，左眼0.12（矫正不提高）。双眼前节未见明显异常。眼底检查见左眼视盘边界模糊， 视网膜动脉变细，静脉扩张、迂曲， 动静脉之比约为1∶3， 颞下方视网膜可见明显出血病灶(图1A)。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黄斑区神经上皮层局部增厚隆起（图1B）。患者全身症见形体肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，喜食肥甘，舌体胖大色暗红，苔黄厚腻，脉沉数。既往有高血压病史3年，用降压药物控制不理想。西医诊断：同前；中医诊断：左眼视瞻昏渺（痰瘀互结证）。治以化痰渗湿、祛瘀散结。方用加味二陈汤加减（陈皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、泽泻20 g、薏苡仁20 g、草决明15 g、丹参10 g、三七花15 g、山楂10 g，荷叶30 g、生蒲黄10 g、生牡蛎20 g、牡丹皮15 g、盐车前子15 g）。每日1 剂，颗粒剂，共15 剂，分早晚2 次水冲服。

图1 患者李某治疗前后眼底照片及OCT图

二诊（2022年7月25日）：左眼视物较前清晰，视物变形好转，左眼视力0.3。舌暗红，苔黄厚腻，脉沉数。颞下方视网膜出血较前有吸收。效不更方，继用上方10剂。

三诊（2022年8月5日）：左眼视物较清晰，视物变形减轻，左眼视力0.5。舌暗红，苔薄黄腻。原方基础上去车前子、薏苡仁，将丹参剂量调整至25 g、三七花调整至30 g，继服30剂。

四诊（2022年9月5日）：左眼视物较前清晰，视物变形好转，左眼视力0.5（矫正0.6）。患者时有胃部不适，舌暗红，苔薄黄腻，脉沉稍数。继上方基础上去泽泻，茯苓减为10 g，加白术15 g、天麻15 g、生姜6 g。继服30剂。

五诊（2022年10月8日）：患者左眼视物较前清晰，视物变形消失。左眼视力0.5（矫正1.0）。眼底检查见颞下方视网膜出血基本吸收完全（图1C）。OCT 示：左眼黄斑区神经上皮层厚度较前降低(图1D)。形体肌肉变坚实，全身无不适，舌淡红，苔薄白。继用上方15剂，巩固疗效。

按语：该患者RVO 诊断明确，依据形体肥胖，喜食肥甘及舌脉辨体为痰湿质；又据病程长达1年之久，近期病情反复已2 个月余，为RVO 晚期阶段，眼底表现有出血、渗出、黄斑水肿等，故辨证属痰瘀互结，治以化痰利湿、祛瘀散结的加味二陈汤。首诊因近期病情有反复，眼底有新的出血，故加生蒲黄、牡丹皮等以凉血止血化瘀，使化瘀而不致出血。三诊时眼底水肿明显减轻，舌苔转为薄黄腻，体内水湿已减，故去车前子、薏苡仁，并加重活血化瘀之丹参、三七花用量。四诊时出现正气虚之象，故加白术、天麻益气健脾之品。天麻有益气之功，正如《神农本草经》[13]所言“久服益气力，长阴肥健，轻身增年”。本病例治疗中，主要采用化痰利湿，活血祛瘀法，并随症加减化裁，取得了显著的疗效；纠正痰湿体质贯穿治疗的始终，治疗后患者形体由肥胖、肌肉松软变为肌肉坚实，其血压也稳定在正常范围之内。

5 小结

个体的体质决定着人体对某种疾病的易感性，因此，在治疗疾病时重视改善个体的体质十分重要。根据临床观察，张老师认为痰湿质者易患RVO，痰湿质是本，静脉阻塞是标，张老师在治疗痰湿质RVO 患者时，首先要注重改善患者体质，即利湿化痰，调理体质以治本，活血化瘀，疏通目络以治标，且根据病患者程长短及眼底的局部表现，采用辨体、辨证结合的方法分期论治，取得了良好的治疗效果，实践证明，纠正痰湿体质能够有效地治疗RVO 及其并发症，减少RVO 复发，值得临床推广应用。