超声引导下改良塞丁格技术与传统PICC置管术的对比研究

赵群群

厦门大学附属妇女儿童医院，厦门市妇幼保健院外科，厦门 361001

PICC 置管是临床上一种比较常见的介入方式，操作过程难度比较低，一般不会发生明显的并发症，且具有较高的穿刺成功率。PICC 置管可以为患者提供一个长时间的静脉通路，避免了每天穿刺造成的痛苦与麻烦，适用于临床肿瘤化疗患者和需要进行肠外营养支持的患者[1]。即便PICC 置管的优势显著，但是在PICC 置管的过程中，有部分患者还是出现了相关不适症状，降低了PICC 导管使用寿命，不利于患者的顺利治疗，不仅患者会因此承受更大的生理痛苦，而且相关治疗费用增加，使患者的满意度降低[2]。随着人们对医疗技术要求的提高，传统的盲穿方式已经无法满足当前人们的需求，改良塞丁格置管技术应运而生，在超声引导下为患者穿刺，实现了置管穿刺的准确定位，有助于改善传统PICC 置管术的缺陷，能够在一定程度上减轻患者的穿刺痛苦以及提升置管的效率[3-4]。为了对比两种置管方法的不同之处，特选择了我院的住院患者120 例展开研究与报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年2 月至2021 年1 月期间在我院住院治疗的患者120 例作为研究对象，根据随机数字表法将120 例患者分成两组，每组各60 例。对照组：年龄23～78 岁，年龄均值（56.25±5.47）岁；观察组：年龄22～79 岁，年龄均值（57.15±5.13）岁，在一般资料方面两组未体现出明显区别（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会成员一致举手表决批准实施。纳入标准：①年龄在22～80 岁的患者。②需要进行PICC 置管的患者。③自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①有严重出血倾向或凝血功能障碍的患者。②患有精神疾病或认知障碍，无法配合置管过程的患者。③置管部位有感染或其他皮肤疾病的患者。④拒绝参与本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用4Fr 三向瓣模式PICC 导管进行置管，通过其技术专用穿刺包进行穿刺。首先寻找患者的血管，之后进行常规消毒，铺巾，用穿刺针进行穿刺，见回血之后将针芯拔出，用手轻按穿刺点上方，解下止血带，将插管鞘进行固定，在插管鞘下方垫一块无菌纱布，将导管从插管鞘送入之后将导丝退出，再从导管上将插管鞘退出。通过纱布蘸取氯化钠溶液进行充分的导管清洁，保持洁净的状态，体外需要留置导管，长度为5 cm，将导管尾端连接在安装器上并进行固定，穿刺点需要通过无菌纱布和透明贴膜进行固定，加强无菌管理和操作。

1.2.2 观察组 采用第5 代血管超声系统行超声引导，用塞丁格穿刺套件和导针器套件进行操作。使用超声对上臂进行检查，选择一条远离动脉并且比较粗直的血管进行穿刺，对血管的直径与深度进行了解，标记好穿刺点。告诉患者呈仰卧位，为其穿刺处皮肤进行消毒。选择一个合适的导针器，安装在探头的导针槽上。将穿刺针插入导针器导正孔中，穿刺后见回血将穿刺针从探头导针器中取出。用一只手对穿刺针进行固定，另一只手将导丝置入，保留10～15 cm 的导丝在体外。在导丝右侧距离3 mm 的位置注射2%利多卡因0.1ml。用扩皮刀沿着导丝进行扩皮3 mm，让导丝末端穿过置管鞘。沿着导丝将置管鞘送入血管之后，将导丝与扩张器撤出。对鞘尖端处进行按压止血。从导管鞘将导管置入并达到预定的深度和位置之后，用超声探头探查颈内静脉，导管末端链接注射器推注生理盐水，如果超声显影无水花，则导管未异位进入颈内静脉。如超声显影有水花，调整导管到正确位置，将置管鞘退出，对导管进行调整直到所需要的长度为止。

1.3 观察指标 ①一次置管成功率、导管异位率。②置管第2 天效果观察：a.观察纱布的状态，上面有渗出的血渍，为穿刺点渗血。b.肘窝以上10 cm 处为肢维测量的标准点，进行上肢维度变化的统计。c.观察疼痛情况：疼痛程度从低到高为0 度到Ⅲ度。0 度为无痛；Ⅰ度为轻度疼痛，且呈现间歇性，无须用药物来进行镇痛；Ⅱ度是中度疼痛，表现为持续性的疼痛，对日常的生活与休息造成了干扰，需用镇痛药物缓解；Ⅲ度为重度、持续、明显、剧烈的疼痛，严重影响日常生活和休息，必须用镇痛药物来缓解疼痛。d.美国静脉输液护理学会静脉炎判断[5]标准如下。Ⅰ级：穿刺点处患者主观感受疼痛明显，伴随红肿；Ⅱ级：Ⅰ级基础上静脉条索状改变，无硬结；Ⅲ级：Ⅱ级基础上可触及硬结。③置管第5 天效果观察（有无穿刺点渗血、静脉炎、手指肿胀等）。④置管第6 天到拔管期间效果观察（有无静脉血栓、导管相关性感染等）。⑤采用我院研究人员自行设计的舒适度问卷调查表对患者肢体舒适程度进行调查，问卷共包括9 项内容，问卷回收后由专业人员对患者的舒适度加以评估。

1.4 统计学方法 使用SPSS 24.0 软件做统计学结果分析，计量资料采用±s表示，使用t进行检验，计数资料用例数、百分率（n、%）表示，使用χ2检验，P＜0.05 视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管一次成功率和导管异位率对比 对照组的一次置管成功率和导管异位率分别低于和高于观察组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组置管一次成功率和导管异位率对比[例（%）]

2.2 两组置管次日并发症发生率对比 两组置管次日并发症发生率比较，无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组置管次日并发症发生率对比[例（%）]

2.3 两组置管第5 天并发症发生率对比 置管第5 天对照组并发症发生率高于观察组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组置管第5天并发症发生率对比[例（%）]

2.4 两组置管第6 天到拔管期间并发症发生率和舒适度对比 对照组患者在置管第6 天到拔管期间的并发症发生率高于观察组，肢体舒适度低于观察组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组置管第6天到拔管期间并发症发生率和舒适度对比[例（%）]

3 讨论

临床上有许多患者都会在住院过程中应用PICC置管，PICC 置管主要是建立一条长期的静脉通路，避免了每日反复穿刺造成的疼痛感，减轻了患者的压力。临床上的一些肿瘤患者和重症新生儿，以及需要长期进行静脉输液治疗的患者都需要进行PICC 置管介入[6]。另外，对于一些需要进行引流的患者，如腹腔积液等也可以进行PICC 置管使液体流出[7]。超声技术引导下进行PICC 置管，有助于医护人员准确和深入地了解患者血管的情况，如通过超声进行放大处理，对血管的深度和血管的直径进行直接的掌握，选择的导针器也能够更适合血管的条件，控制起来比较方便[8]。另外，通过超声引导也不会对周围神经及动脉造成损伤。置管安全性得到了较大的提升[9]。超声引导下改良塞丁格技术主要是改变了传统的塞丁格技术的单一功能结构的扩张器。将扩张器替换为扩张器/插管鞘的组件，这样经过插管鞘将PICC 导管置入变得更加方便，穿刺针穿刺将导丝置入，利用导丝置入带扩张器的可撕裂性导管鞘，将导丝撤出时能够留置管鞘。经过置管鞘将导管置入，对于一些血管比较细的患者非常适用。改良塞丁格技术的疼痛感相对来说比较不明显，也不会损伤血管和周围的组织，避免了患者血管内膜受损引起静脉炎或静脉血栓，安全性比较高。利用超声进行引导可以对患者的穿刺部位进行准确定位，提高了一次穿刺成功率，避免反复操作增加患者的负担与痛苦，且固定起来也比较方便，可以长期留置[10]。

相关研究显示，超声引导下改良塞丁格技术有助于促进一次穿刺成功率的提升，还能够使穿刺时的出血减少。传统的PICC 置管技术主要是通过人的肉眼进行观察，穿刺具有一定的盲目性，选择的部位主要是肘下静脉，无法实现精准定位。所以一旦穿刺失败，可能需要进行二次穿刺，穿刺的过程中还可能会对患者的血管造成损伤，有一定的风险。本研究中显示，采用传统的PICC 置管技术相比采用超声引导下改良塞丁格技术，其一次置管成功率低。该技术通过肉眼进行穿刺，其成功率也与操作人员的经验以及技术有密切的关系，如果经验不足或者是技术不强容易刺伤患者血管内皮，造成血管损伤的相关并发症，患者承担更大的痛苦。而塞丁格改良技术中对穿刺针进行了优化，选择更细更小的穿刺针，在穿刺的安全性上获得显著的提升，虽然该技术中会用到刀片进行扩皮处理，但是这一操作只局限在浅层操作，对血管以及深层的组织影响较小，在超声引导下穿刺，能够对穿刺的深度以及穿刺的进展进行精确的掌握。所选择的穿刺部位主要是在肘部关节上方的3～5 cm，所以患者在活动的时候肘关节也不会受到干扰，从而也减少了穿刺点出血的情况。

文献中对超声引导下改良塞丁格技术置管的优势有所证实，患者在该技术操作下静脉炎发生率更低。静脉炎的发生是静脉血管不断地与穿刺针接触摩擦增加炎性反应的发生风险，传统的PICC 置管技术，由于穿刺具有盲目性，加上肘正中静脉和头静脉位于比较浅表的位置，在盲穿法操作下比较容易固定，所以一般会选择这两条静脉，但是这两条静脉有着众多的静脉瓣和静脉分支，所以穿刺的难度大大提升，很容易发生一次穿刺不成功的情况。再次穿刺将会进一步损伤血管内膜，这可能引起静脉炎的发生。如果患者是在夏天进行PICC 穿刺，受到汗液的影响，容易滋生一些细菌，而细菌的滋生也会增加静脉炎的发生概率。

通过超声引导进行改良塞丁格置管技术可以对肘上静脉进行定位，一般选择贵要静脉。贵要静脉相对来说比较粗直，且有着更少的静脉瓣和静脉分支，所以其途径是最直接最短的。置管的长度较短，也不会明显损伤血管内膜，降低了静脉炎的发生概率。但有些研究显示，如果患者的体型比较肥胖或者出汗比较多，可能会受到脂肪挤压或汗液浸湿而造成感染，引起静脉炎的发生。超声技术的应用能够解决以往穿刺过程中盲目性和经验性操作的不足，以精准的定位为穿刺点定位和操作的支撑，同时选择粗直的贵要静脉，可以尽可能缩短置管的途径，进而降低穿刺过程中损伤血管的风险。

这一改良技术的应用，在改进患者舒适性上获得了较大成功，置管后患者的一些不适感受发生率较低以及程度相对较轻，这考虑与该技术中改良后的针头有关。改良后的穿刺针直径更细，这能从根本上减轻患者穿刺置管时的不适症状，虽然通过刀片进行扩皮，但是事先对患者进行麻醉，能使疼痛、胀感等不适感受的发生降至最低。在该技术中，选择不会影响患者日常活动的位置进行穿刺和置管，患者的日常行为限制性较低，不会因为一些不经意的习惯性行为而影响置管，同时也避开了肘关节弯曲时的褶皱，避免了出汗对于肘关节皮肤造成的刺激，所以患者的不适感更低。在该项技术完成之后，患者也可以自如地进行上肢活动，如果是夏天，患者依然可以选择穿短袖出门。相比传统的PICC 置管技术来说，改良塞丁格技术置管的舒适度明显提升。

超声引导下改良塞丁格技术还能够避免发生相关的导管感染以及静脉血栓，PICC 置管发生静脉血栓主要是由于受到血管因素的影响，血管壁受损是常见的原因，会导致血液高凝状态。改良塞丁格技术超声定位能同时对血管的血流情况以及静脉与体表距离进行观察，能够防止出现误穿或将血管穿透的情况，不会使血管内膜受损，进而降低了相关性导管感染以及静脉血栓的发生率。此外，有研究发现，季节也会影响导管感染的发生概率。在夏季和秋季发生导管感染的情况要多于春季与冬季，所以在日后的临床护理工作中，一定要注意季节性的导管维护，在夏季与秋季应对于PICC 置管患者进行密切的观察，强化导管的护理与维护干预工作。

本研究结果显示，与观察组相比，对照组一次置管成功率低，导管异位率高（P＜0.05）。置管次日两组的并发症无明显差异（P＞0.05）。两组置管第5 天的并发症发生率比较，对照组高于观察组（P＜0.05）。对照组置管第6 天到拔管期间并发症发生率高于观察组，肢体舒适度低于观察组（P＜0.05）。上述结果证实，超声引导下改良塞丁格技术更安全，用在一些身体情况特殊、PICC 置管风险较大的患者中，能减少其肿瘤以及血液状态改变、营养状态差等因素而引起的相关风险，具有十分显著的应用价值。这些结果与其他临床相关研究结果有一致性。但笔者认为，本研究依然存在一定的局限之处，比如所选取的样本例数比较少，研究时间不长。在日后的研究中，应进一步的增加样本的研究例数，并延长研究时间，扩大样本的选取范围或展开不同季节的研究，获取更科学准确的结论，以验证本次研究结果。

结合上述内容，超声引导下改良塞丁格技术更容易一次置管成功，且不容易出现导管异位的情况，在置管后的并发症发生率相对更低，因此可以延长导管的使用时间，具有比较理想的置管效果。