医务社会工作者参与社区卫生服务的思考

李实霖 侯天慧 司嘉欣

摘   要：社区卫生服务中心作为当下解决居民基本医疗问题的主要形式，在保障居民日常基本医疗需求方面发挥着重要作用。但随着经济社会发展，现阶段社区卫生服务中心面临家庭医生服务能力不足、家庭医生履约率不高、社区居民就医观念落后、社区居民健康水平较差等问题。医务社会工作者不同于医务人员，他们可以提供“非医学诊断及非临床治疗”，因此医务社工可以运用专业知识及方法参与其中，针对医方完善制度机制、补充服务不足等，针对患方构建支持网络、提供心理疏导、改变传统认知等，最终实现社区卫生服务与医务社会工作双赢。

关键词：社区卫生服务；医务社会工作；参与路径

中图分类号：R916        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2024）02-0133-04

社区卫生服务在推进我国卫生事业高效发展、提升医疗服务水平、提高疾病预防等能力方面发挥了巨大作用[1]。医务社工是“医生的助手，患者的友人，家庭健康的守护者，慢病患者的管理者，其他专业技术人员的合作伙伴，是现代医疗卫生体系的重要成员”[2]。社区卫生服务的发展可使医务社会工作的内容得到扩充，医务社会工作的参与可使社区卫生服务的薄弱环节得到提升，因此“合作”对于二者来讲都大有裨益[3]。本文基于笔者在T市B社区卫生服务中心的实习经验与调查，尝试在社区卫生服务中心中运用医务社会工作的专业知识及方法，提高医方服务质量，优化服务水平，从而提升患方信任感，满足服务需求，以促进中心的长远发展。

一、B社区卫生服务中心概况

B社区卫生服务中心（以下简称中心）成立于2003年，由某职工医院转型而来。按照《S省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施办法》的要求，每万名居民须配备1名公共卫生医师，至少配备1名具有中级及以上职业资格的注册护士、4—10名医技、2—3名全科医师，全科医师与社区护士比例以1：1的标准配备。当前B中心在岗职工123人、技术人员100人，其中全科医生6人、家庭医生6人、护士61人、医技26人，并设有多个可满足居民需求的专业科室。中心严格按照第三版《国家基本公共卫生服务规范》的要求执行，为辖区内全体居民免费提供居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告及处理、卫生计生监督协管工作，以及0—6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、中医药健康管理、肺结核患者健康管理、基本免费避孕药具服务、健康素养促进行动14项国家基本公共卫生服务，且各项服务均已达到国家要求标准。B中心已成立多年，有着丰富的医学经验，无论在人员团队还是在服务提供上均已步入成熟发展期，因此成为了满足并解决居民基本卫生服务需求的主要途径。

二、B社区卫生服务中心服务对象的现状及问题

通过对服务过程的全程参与以及实际访谈与调查发现，当前中心多项工作已取得显著成绩，但部分工作也有不足之处，主要存在家庭医生健康指导不到位、健康宣教不到位、服务能力不足、履约率不高、部分居民健康水平不足、就医意识浅薄、就医观念落后等问题。

（一）群体特征

本部分主要以老年人、孕產妇、儿童等群体为代表展开讨论。

1.老年群体

（1）就医意识方面。部分老人就医意识不强，患病后未及时干预危险因素，导致病情恶化[4]。（2）健康水平方面。多数老人重治疗忽预防，健康水平较低。（3）健康教育方面。多数老年人不接受现有的教育方式及内容，健康教育未转化为有效输出[5]。（4）健康指导方面。在免费体检活动中，部分老人反映医护人员未对自己的体检结果做详细的解释说明，未给予自己合理化的健康指导。因此，老年人的需求主要为提升就医意识、提升健康水平、健康教育、健康指导等。

2.孕产妇群体

在健康指导方面。辖区内首胎孕妇的平均年龄为34岁，年龄最大的首胎孕妇高达42岁；二胎孕妇中高龄产妇居多，年龄最大的二胎孕妇已45岁。高龄孕妇易引起妊娠高血压、糖尿病等并发症，也易形成畸形胎儿，这就对健康指导工作提出了更高要求[6]。但当前中心的营养指导、孕期咨询、提供生育指导意见等服务未能满足该群体的需求。从心理健康水平来看，部分产妇在生理、心理、家庭、事业等方面均面临各种压力，加上家庭医生的产后访视服务未做到位，难以觉察到该群体的潜在心理危机，这便导致部分产妇抑郁、焦虑的发生率较高。因此，该群体的需求主要为健康指导、心理开导等。

3.儿童群体

（1）就医方面。对于儿童常见病、多发病，如呼吸道疾病或消化系统疾病，多数父母仍选择赴上级医院或专科医院就诊。（2）服务需求方面。部分家长对儿童保健知识了解有限，因此，对科学喂养指导、早期教育指导、健康咨询等服务有很大的需求，但当前中心内相应的服务却供给不到位[7]。因此，儿童群体的需求主要为转变就医观念，满足喂养指导、早期教育指导、健康咨询等服务的需求。

（二）病种特征

本部分主要以高血压、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病以及以精神障碍患者为代表的慢性精神疾病展开讨论。

1.慢性非传染疾病

（1）健康水平方面。辖区内慢病患者以老年人居多，其慢病知识知晓率、对自身疾病的重视程度均较低，日常生活中也不注重养成健康的行为及生活方式，以致健康水平较差。健康教育是社区慢性病综合防治的重要方式，但辖区内只有少部分慢病患者真正享受过该服务[8]。（2）服务满意度方面。当前家庭医生对慢病患者的服务主要以传统的健康体检、常见病就诊服务为主，难以提供个性化指导、心理咨询等服务，对“需求方”的随访工作也存在疏漏[9，10]。因此，慢病患者的需求主要为提升健康水平、健康教育、健康指导、心理疏导等。

2.慢性精神疾病

（1）就医方面。部分患者需要长期治疗与康复，因此会导致因病致贫，这加剧了他们的就医困难，影响康复效果。（2）社会功能方面。社会上对该群体存在一定的污名化，患者在患病后有着强烈的病耻感，逐渐排斥正常的社会生活，不利于他们社会功能的恢复[11]。（3）健康水平方面。患者家属对疾病发作的前兆及心理社会应激等掌握不熟练。（4）心理方面。患者很容易受心理应激的影响引起精神障碍的复发，而当前医护人员缺少支持性心理治疗的方法，难以做好精神健康救助服务[12]。因此，该群体的需求主要为链接经济资源、恢复社会功能、获取相关知识及心理康复等。

三、原因探析

（一）患方层面

1.一是认知的落后性

虽然中心的专业水平无法与大医院媲美，但可以治疗一般性的疾病。然而部分居民对中心却始终有着“服务能力不足、人员素质匹配度不高、基础设施落后”的刻板印象，未对病情做出合理的判断便选择前往上级或专科医院就诊。

2.基本公共卫生服务了解的局限性

部分居民不重视健康管理、健康教育等服务，轻预防的问题依然突出。

3.认知程度的局限性

受教育水平是慢性病防治素养和基本医疗素养首要的决定因素。而B中心管辖的居民以老年人为主、外来人口为其次，文化程度均偏低，导致其在获取和接受健康知识、改变生活习惯方面均较为困难[13]。

（二）医方层面

1.医护人员的技术水平亟需提升

B中心的医护人员多为初、中级职称，人员偏年轻化，诊治常见病、多发病的技术水平还需进一步提高；接诊人员的知识体系未进行及时更新，难以在接诊服务中使用最新的服务理念及技能。

2.医方人员负荷大

由于家庭医生需要管理的居民人数众多，不仅要做好基本公卫服务，还要做好日常基本医疗服务，工作负荷超标，以致疏于与患方沟通，服务存在不周全现象；上门随访、健康指导等服务也流于形式，导致居民服务体验感差，难以获得居民的认可[14]。

3.健康教育活动契合度低

当前各类健康教育活动无论是形式上还是内容上专业性都比较强，造成受众群体在阅读健康教育材料和理解健康教育讲座时存在较大的障碍，导致居民参与健康教育活动的积极性较低。

4.关注指标的片面性

医务人员虽然秉持以人为中心的理念，但他们仅关注生物指标，而对社会、心理、经济等方面的支持存在疏漏[15]。

四、医务社会工作者参与社区卫生服务的策略

（一）构建支持网络，解决迫切需求

困难群体存在物质资源不足、难以融入社会等问题，医务社工可以发挥自身优势帮助其解决难题。

1.提供物质支持

部分患者由于需要长期治疗而导致因病致贫，医务社工可以利用水滴筹、爱心捐赠等社会公募平台与微信、抖音等传播渠道，直接帮助困难患者筹集资金，并联系政府部门为其申请专项补助，用来缓解因患病带来的生活及经济压力。

2.提供教育支持

定期对家属进行教育培训，讲授精神卫生方面的知识，帮助家属掌握疾病复发的前兆，学会正确处理社会心理应激因素[16]。

3.营造良好环境

针对社区中对精神障碍患者的污名化现象，应大力宣传精神卫生知识，帮助社区居民正确认识精神障碍疾病，修正社会大众对于精神疾病的认知偏差，努力去除精神障碍患者的污名标签，为精神障碍患者的康复提供良好社區环境[17]。

4.提供融入社会训练

可以为精神障碍患者提供人际交流和环境适应训练，通过场景模拟训练及角色互换，使患者学习并掌握在现实生活中与他人如何正确交往、面对困难如何做、不同的人际场所如何适应等，为患者融入社会做好铺垫。

（二）提供心理辅导，缓解心理压力

医方人员提供服务时容易忽略患者的心理健康水平，医务社工便可以以服务提供者、关怀者的角色开展工作。首先，医务社工可以在家庭医生的随访服务中挖掘心理健康水平低的居民，把其视为服务对象，以认真倾听、同感的方法及保密的原则多次与服务对象进行深入沟通，让服务对象感受到自身是被理解、被尊重的，在获得其信任后再与之建立专业关系。其次，根据服务对象的不同压力状况，设计可以根据具体情况而及时调整的针对性方案。最后，服务完成后，要做结果评估，判断服务计划的目标实现程度。若医务社工的专业能力难以化解服务对象面临的心理危机，就应在征得对方同意的情况下，转介给更专业的人士进行后续的服务工作。医务社工也要重视医方人员的心理健康水平，应及时排解其工作及生活压力，减轻压力反应；培养其乐观、积极情绪，提升其心理坚韧性水平，为消除压力不良影响和提升工作绩效打下基础[18]。

（三）改变传统认知，转变就诊观念

部分居民由于缺少对社区首诊及公共卫生服务的了解，致使他们的就诊观念存在误区，也缺少对健康状况的重视。这时医务社工可以以解读者、倡导者的角色发挥专业价值。医务社工可以与社区工作者合作在社区定期举办健康宣传讲座，为居民讲解在社区首诊的意义，使人们可以合理利用卫生资源；可以以通俗易懂的方式为居民解读国家公共卫生服务的相关政策，使人们主动参与并掌握自己身体健康的动态。医务社工还应协同相关部门在公共场所加大宣传，如可以在公交车上做关于社区首诊或公共卫生服务的灯牌广告，可以在其他公共场所的醒目位置设置提示牌、电子显示屏等。

（四）嵌入服务团队，补充服务不足

由于患者缺少针对自身情况相关知识的了解，医务人员也未给予合理化的健康指导，这时医务社工可以利用自身专业理念，收集相关健康信息，在患者就诊或医方人员上门随访时主动为患者及家属提供综合且有针对性的健康知识指导[19]。当前中心举办的健康教育活动，无论是形式上还是内容上均难以满足居民的切实需求。因此，医务社工可以用宣讲与邀请专家义诊相结合的方式，使活动变得更具科学性及创新性。首先，医务社工可以完善讲义资料，尽量以通俗易懂、趣味性的方式呈现给参与居民。其次，邀请上级或专科医院的专家在教育活动中为居民义诊，并设置互动小游戏、现场知识问答等，使参与居民可以与专家直接对接，这样居民既可以学习理论知识，又可以在专家义诊的活动中收获实践内容，最终使自身的健康水平得到提升。

（五）完善制度机制，提高服务水平

针对家庭医生服务存在疏漏的问题，医务社工应协同中心完善机构自评制度。比如，结合家庭医生团队提供的随访工作、基本医疗服务等内容设计家庭医生服务效果评价表，由每次接受服务的居民给予评价，评价结果与绩效奖金相挂钩，以提高家庭医生的工作积极性及提供服务的有效性，避免服务流于形式。虽然医方人员定期外出进修培训、定期邀请专家和教授到中心为其进行专业指导，培训后也会有考核机制，但是笔者调查后发现，中心考核的内容针对性及实效性不强、考核标准要求不高，从而导致员工对培训重视度不足。因此，医务社工应协助相关负责人重新制定更为严格的考核内容，采取考核成绩与员工绩效收入相关联的模式，以提升其重视度，进而提升其专业水平及服务质量。

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[责任编辑   若   云]