基于灰色关联度分析法的京津冀卫生费用影响因素研究

陆维, 郑梦, 陈晨, 朱俊利

京津冀医疗卫生事业作为京津冀协同发展的重要保障,受到各界的广泛关注[1]。京津冀医疗卫生协同发展、医疗卫生服务一体化以及卫生资源配置公平性是当前京津冀医疗卫生研究的三大方面[2]。京津冀协同发展,要优化区域医疗资源布局,逐渐疏解优质医疗资源,进而提升医疗服务整体水平[3]。对卫生费用的研究显示,京津冀地区仍存在供需不匹配现象,京津冀等周边地区的卫生服务水平亟待提高[4]。卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内(通常指1年),全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额[5];而人均卫生费用则消除了人口增长因素的影响[6]。卫生总费用的意义在于可系统反映卫生服务经济运行过程,揭示卫生领域经济活动规律,为制定和评价政策提供信息[7]。目前已有研究对卫生费用影响因素进行探索,部分学者如王卫红等[8]对我国整体医疗卫生费用进行研究;亦或是对单独某一省市进行研究,例如马蛸婷和汤榕等[9]对陕西进行分析。而京津冀地区作为一个协同发展的城市群,卫生服务发展更应当公平且合理,但目前仅有高珊等[10]对2007-2017年京津冀卫生费用变化趋势进行分析,但并未深入研究其影响因素。因此,为发现京津冀卫生事业发展中存在的问题,抓住政策制定的关键点,有必要对京津冀人均卫生费用的影响因素进行深入探究,为该区域医疗卫生事业发展建言献策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究原始数据来源于2005-2020年《中国统计年鉴》 《中国卫生健康统计年鉴》和北京市、天津市、河北省的地方统计年鉴。因2019年份省市卫生总费用数据尚未披露,故选取2004-2018年的数据进行分析。

1.2 指标选取

本研究以人均卫生费用(Y)为研究对象,对近年来与卫生费用影响因素研究相关的文献进行整理和分析。国外研究表明,社会和经济因素会影响卫生费用的增长[11],结合国内实际情况,选取变量如表1所示。

表1 人均卫生费用影响因素指标体系

1.3 研究方法

采用灰色关联度分析法研究人均卫生费用与影响因素的关联程度。灰色关联度分析法[19]相较于回归分析,更适用于小样本、多因素的情况,且已成熟应用于卫生领域。该方法的基本思想是根据序列曲线几何形状的相似程度来判断其联系的紧密程度,曲线越接近则关联度越大。首先需要制定参考数列,在本研究中为人均卫生费用,而各类影响因素为比较数列,对原始数据进行无量纲化处理;其次计算各比较数列与参考数列在各时刻点的差异值(即关联系数);最后计算各比较数列的灰色关联度,公式如下所示[12]。本研究分别计算三地影响因素与人均卫生费用关联度并进行排序对比,使用Stata 16.0软件完成上述分析过程。

2 结果

2.1 京津冀人均卫生费用现状及各影响因素描述

2004—2018年京津冀人均卫生费用变化趋势中,三地费用均持续攀升且由高至低依次为京、津、冀,近年来差距逐渐加大;从年均增长速度来看,河北省高达15.85%,高于北京市(11.94%)和天津市(11.32%)。见图1。

图1 2004-2018年京津冀人均卫生费用变化趋势对比

15年来,大多数指标明显增加甚至翻倍,但地区间起始水平和发展速度存在较大差异。见表2。

表2 2004年与2018年三省市各因素情况对比

2.2 京津冀卫生费用影响因素的灰色关联度分析

各类指标关联度均大于0.5,表明均具有关联关系。各省市排序前3位均为人均GDP、医院出院人数和医院诊疗人次数。而其余指标存在地区间差异,北京市第4至6位的依次为受教育程度、产业结构和人力资源配置;天津市则为城镇化、受教育程度和病床使用率;河北省为政府卫生支出占比、床位数和城镇化。见表3。

表3 京津冀卫生费用影响因素关联度与关联序

3 讨论

本研究发现,京津冀卫生费用均持续上涨且受多种因素影响,最关键因素均为人均GDP和卫生服务效率,而其余指标影响程度存在差别。

3.1 京津冀人均卫生费用持续上涨且差距逐渐加大

Xu和Saksena[20]指出,卫生费用增加是因为政府和人民更加重视卫生保健。本研究发现,2004-2018年三地人均卫生费用持续上升,且北京远高于天津和河北;从增速上看,河北省则远高于天津和北京。原因可能有二:其一,三地卫生事业发展处于不同阶段,京津已进入稳步增长阶段,而河北省卫生事业尚处于相对较低阶段,提高同样费用表现出更高增速;其二,随着京津冀一体化的推进,河北省政府重视医疗卫生事业发展,逐年增加对卫生的投入,本研究中,河北省政府卫生支出占比关联度较高也验证了这一点。各省市可加强合作并根据实际发展情况制定合理的卫生投入方案,逐步控制三地卫生费用差距。

3.2 经济因素对卫生费用的影响

本研究发现,人均GDP是三地卫生费用关联度最高的影响因素。京津冀地区近年来GDP快速增长,为医疗卫生事业提供了更多资金,也促使费用持续升高。李相荣等[131]和沈艳等[17]研究证实,GDP对卫生费用有显著影响。而Erdif和Yetkiner[21]发现,GDP单向影响中低收入国家卫生费用,而高收入国家卫生费用的增加也带来劳动力供应和生产率的提高,进而提高人均GDP,即两者间相互影响。据此,京津冀政府也应制定适合本地区的卫生政策,促进医疗卫生事业与经济发展程度相匹配。

从产业结构来看,北京市第三产业占比最高,为80.98%,且关联排序也高于天津和河北。与之相似的是,李相荣等[13]发现我国第三产业占比是卫生费用的关键影响因素;但天津市不足60%,河北省仅为46%,与卫生费用关联较低。陈佳贵等[22-23]对我国各地区工业化进程研究发现,北京在2005年已进入后工业化阶段,而2010年天津处于工业化后期,河北尚处于中期。产业结构合理化促进国民经济发展,提高人均GDP水平[9];卫生服务行业是第三产业发展的重点[13],产业结构升级带动卫生资源的供给能力逐渐加强,以满足人群卫生服务需求。随着天津、河北工业化进程迈入更高阶段,也将促进其卫生费用的飞跃。京津冀各行各业协同发展,对于医疗卫生事业的公平可及性具有实际意义。

3.3 社会因素对卫生费用的影响

老年人口需要更多的医疗保健服务,这可能导致更高费用[20],但国外研究尚不能证明其合理性[24]。丁海峰等[12]对上海的研究也发现老龄化程度并未造成很大影响,本研究同样得出该结论。虽然京津冀老龄化程度逐渐提高,但政府具有很多应对措施,如推行健康管理等服务,可能减轻了这一负担[12],政府应继续重视对老龄化群体的帮扶工作。

健康意识提高有赖于受教育程度的提高,本研究发现北京和天津受教育程度与费用关联度较高。但目前京津冀受教育水平严重不均衡,河北省大专及以上占比仅11%。而城镇化水平提高与产业结构优化升级存在相互影响的关系,产业结构的调整是城镇化的基础和动力[25]。郭文杰[26]指出京津冀地区产业结构升级与城镇化发展不协调。对于天津、河北而言,城镇化水平是影响卫生费用的重要因素,提高城镇化水平与教育程度具有重要实际意义。

3.4 医疗卫生因素对卫生费用的影响

本研究发现,三地卫生机构运营效率指标关联度仅次于人均GDP。显然,随着生活水平提高,卫生服务需求的释放会推动卫生费用攀升[27]。然而,卫生投入指标关联度却不高,这与马蛸婷和汤榕[9]的结果一致。卫生产出对费用的贡献远高于资源投入,卫生产出通过利用所配置的卫生资源来促进卫生费用上涨。另外,王紫红等[27]认为,配置水平提高会提高卫生服务利用成本,带来资源浪费现象,反而增加了居民的医疗负担,加剧看病难、看病贵的问题,对卫生事业发展是不利的。本研究结果提示,从区域一体化角度来看待京津冀卫生资源配置的公平性与效率更为合理,且应当对资源配置效率进行考核要求。

3.5 对策与建议

在京津冀一体化的背景下,城市功能疏解已成为符合时代发展的重大任务,本研究通过对三地人均卫生费用及影响因素的分析,从地区协同发展、深化政府责任、转变医学模式三个方面提出建议。

第一,深化京津冀区域一体化的思路,明确地区战略定位,加快产业结构优化升级;建立京津冀卫生协同机制,深化首都医疗功能的疏解,促进优质资源流向津冀地区,带动周边地区发展,有效控制卫生服务质量和分布,达到区域发展均衡。

第二,各地区政府应当因地制宜,发挥统筹作用,制定相关政策;加强地区间政府的交流合作,通过指导和帮扶以提高资源匮乏地区的卫生服务水平;强化政府监管责任,出台合理考核标准以控制资源导致浪费的现象,提高医疗机构效率,减缓费用持续上涨趋势。

第三,可以考虑促进医学模式的转变,由治疗为主转变为提供更多预防服务,不仅能够减轻疾病负担,还可以节约本用于提供治疗服务的费用。

3.6 局限性和展望

本研究存在两点局限性。第一,本研究仅选择省级数据,因数据量所限,研究方法为主观性较强的灰色关联度分析,并未建立回归模型,因果联系强度较弱;第二,因统计年鉴所披露卫生费用为隔年的数据,故本研究所选用数据仅截至2018年,并未涉及最近两年。在下一步研究中,拟获取最新数据,结合现状展开讨论;也可考虑选用地市(区)级数据,缩短年限以提高数据可得性,深入探索省市间差异。