医疗机构健康素养测量指标体系的构建研究

吴怡雪, 薛子豪, 童莺歌, 陈思亦, 顾利慧, 夏云, 杨磊, 曹梅娟

我国政府高度重视医疗机构在健康素养促进中及其在健康中国建设中的重要作用,并在《健康中国行动(2019—2030年)》将“建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制”列为约束性指标[1]。《健康中国行动2022年工作要点》进一步将上述约束性指标列为2022年需落实的第4项工作任务[2]。然而,如何落实上述指标尚不明确。医疗机构健康素养(health care organization health literacy,HCOHL)的概念为:为使所有患者均能更容易获取、理解和利用健康信息及充分利用医疗服务,医疗机构在提高健康信息的可及性及降低医疗服务复杂性上所具备的支持性环境和人力资源的综合[3-4]。我国当前已有医疗机构开展了健康素养促进相关实践[5],但评价工具较少。童莺歌等[6]汉化的健康素养促进型医疗机构10个特征问卷(Chinese Version of Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire,HLHO-10-C)能够有效评价我国医疗机构的健康素养促进情况。然而,HLHO-10-C尚存在一些问题,首先,HLHO-10-C由汉化国外量表形成,由于我国医疗体系的独特性和我国健康中国建设国情的特殊性,其测量内容可能不完全适用;其次,该问卷仅10个问题,可能导致评价缺乏全面性;再者,HLHO-10-C为员工自评量表,评价视角较为单一。因此,本研究旨在通过构建HCOHL测量指标体系,为我国评价医疗机构健康素养促进提供科学、全面的工具,为践行《健康中国行动(2019-2030年)》的相关内容提供参考。

1 资料与方法

1.1 理论依据

1.1.1 健康素养促进型医疗机构逻辑框架(Health Literate Healthcare Organizations Logical Framework)健康素养促进型医疗机构(health literate healthcare organizations,HLHO)指已经充分具备HCOHL的医疗机构。该逻辑框架由意大利学者Zanobini等[7]提出,描述了HLHO和患者健康结局之间的关系,提出HLHO通过管理层支持、员工支持、机构环境建设三个层次,对个体的健康结局产生积极影响。

1.1.2 中医“治未病”理念“治未病”理念源自《黄帝内经》,包括“未病先防、欲病早治、既病防变、瘥后防复”四层含义,主要应用于指导健康管理和亚健康干预、慢性病防治等领域。

1.2 研究方法

以上述理论为依据,通过文献分析法和半结构式访谈法提取潜在的测量指标,从而构建指标库。通过专题小组讨论法和德尔菲法选取可行指标,形成草稿用于专家咨询,并逐步修订、完善和确立各级指标及施测方法。

1.2.1 文献分析法检索PubMed、Cochrane、Embase和Web of Science等英文数据库,以及中国知网、万方、维普中文数据库。查阅国内外关于医疗机构健康素养相关的理论和实践研究。检索时限为自建库至2021年8月。最终共纳入54篇文献(中文4篇、英文50篇)。

1.2.2 半结构式访谈法采用便利取样法选取访谈对象。访谈对象为:①工作3年及以上且中级职称以上的医务人员;②近半年就诊次数超过3次的门诊患者或住院患者。通过访谈了解HCOHL的现状及访谈对象对HCOHL的期望。本研究于2021年6-9月共访谈医疗机构员工12人和患者16人。

1.2.3 专题小组讨论法组建由7人组成的专题小组,对入选指标的科学性和可操作性进行分析,优化测量指标,形成HCOHL测量指标体系初稿用于专家咨询。2021年9-10月,经两轮专题小组讨论,HCOHL测量指标体系初稿由“医疗机构完善健康素养促进型管理体系、员工主导健康素养促进、健康素养促进型物质环境建设、外部合作”4个一级指标、23个二级指标、52个三级指标和70个测量项目构成。

1.2.4 德尔菲法根据本研究的问题范围和可及资源,拟定专家8～12人。从全国范围内遴选临床医学、健康教育与健康促进、医院行政管理等相关领域专家9名参与函询,与上述专题小组成员和半结构式访谈对象不重复。纳入标准:①在本领域工作超过5年;②中级及以上职称;③能全程参与若干轮咨询。于2021年10-12月,由专家对测量指标名称和测量项目内容的重要性及测量方式的可操作性进行评价。重要性及可操作性评价均采用Likert 5级评分法。课题组结合专家修改意见对指标进行修改,修订专家咨询问卷并据此开展第二轮专家咨询。共开展两轮专家咨询。

1.2.5 层次分析法本研究运用层次分析法,先构建递阶层次结构,再构建测量指标的判断矩阵,由专家采用Satty 1～9标度法[8]评判测量指标之间的相对重要性,从而计算出HCOHL测量指标体系各级测量指标和测量项目的权重。

1.3 统计学方法

采用Excel 2019录入数据,并使用SPSS 25.0进行数据分析。计数资料采用频数和构成比表示。计算专家积极系数、专家权威程度、专家意见协调程度。指标筛选标准为重要性评分均数<3.50或变异系数>0.25。统计分析采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。采用Yaahp 12.5软件计算计算各指标权重及其随机一致性比率(consistency ratio,CR),以验证各级指标权重的设置合理性。

2 结果

2.1 专家基本情况

共邀请9名专家参加函询。函询专家中具有硕士及以上学历者6人(66.7%),高级职称8人(88.9%),具有10年以上工作经验的8人(88.9%),工作领域涵盖临床医学、临床护理、医院管理、健康教育与健康促进、医疗行政管理。两轮专家咨询的专家积极系数均为100%(9/9)。专家权威程度为0.93。

两轮专家函询所有指标的总肯德尔协调系数W分别为0.205和0.238(均P<0.001),同时,两轮咨询的变异系数分别介于0.00～0.24和0.00～0.19,均<0.25,表明专家协调程度较好。

2.2 专家咨询结果

第一轮专家咨询的各级指标重要性评分均数介于3.56～5.00,变异系数介于0.00～0.24。根据专家反馈意见共删除1个二级指标,7个三级指标和10个测量项目,新增3个三级指标和4个测量项目,并修改2个二级指标、2个三级指标、7项测量项目。

第二轮各级指标和测量项目的重要性评分均数介于3.89～5.00,变异系数介于0.00～0.19,表明专家意见差异性较小。一级、二级、三级指标无改动,修改4项测量项目,最终确立含4项一级指标、22项二级指标、48项三级指标和64项测量项目的HCOHL测量指标体系。见表1。

表1 HCOHL测量指标体系一级、二级和三级指标权重

2.3 HCOHL测量指标体系指标权重设置

根据层次分析法确定HCOHL测量指标体系各指标权重。各级指标权重的随机一致性比率介于0.00～0.08,均满足CR<0.10的标准。见表1。

3 讨论

3.1 HCOHL测量指标体系的构建具有科学性

本研究构建的HCOHL测量指标体系的科学性首先体现在科学的理论依据上,即Zanobini等[7]提出的HLHO逻辑框架和中医“治未病”理念。①HLHO逻辑框架通过总结国外文献资料中HLHO建设的措施和结果所提出,阐述了在HLHO建设过程中医疗机构对机构领导层、员工和环境建设的支持性策略。因此,以HLHO逻辑框架能指导本研究从国际视角充分明确、厘清HCOHL的医疗机构内部影响因素及其相互关系。②中医“治未病”理念是我国医疗机构开展治未病与健康管理服务的指导理论,在当前健康中国建设背景之下,“治未病”理念十分契合国家要求医疗机构在提升个体健康素养方面发挥其健康促进的职能。治未病与健康管理理念在HCOHL测量指标体系中主要体现在测量项目的内容中,具体如下:首先,医疗机构管理层在医院管理中倡导“治未病”理念,即不仅仅关注疾病治疗,更应从预防疾病的发生角度帮助患者树立健康观念及形成健康的生活方式;其次,在医院员工培训课程中应渗透中医“治未病”理念,以及员工在提供医疗服务的过程中注重“治未病”,而非仅仅关注疾病治疗;再者,员工在患者的健康教育中重视健康生活方式与疾病预防保健信息的传递,以及健康教育资料的内容中应体现“治未病”理念。综上所述,“治未病”理念有助于指导本研究从我国国情和传统中医哲学观的视角开展,深入分析和拓展我国医疗机构在提升个体健康素养上应具备的职责和应发挥的功能。

本研究构建的HCOHL测量指标体系的科学性还体现在研究方法上。本研究首先采用文献研究法和半结构式访谈法构建HCOHL测量指标体系的指标库,其次在专题小组讨论下形成HCOHL测量指标体系初稿,最后通过德尔菲专家咨询法确定指标体系。本研究所采用的研究步骤在学术界构建测量指标体系研究中较常采用及较为经典[9-10],有助于科学构建HCOHL测量指标体系。

3.2 参考指标权重有助于确定HCOHL评价及建设的关键要素

HCOHL建设是一项需要集合整个医疗机构之力开展的系统工程。一级指标的权重排序指出了我国医疗机构开展HCOHL评价和建设的重点方向。

“完善健康素养促进型管理体系”和“员工主导健康素养促进”两项一级指标的权重最高(0.380 9)且分值并列,说明在我国医疗机构的健康素养促进评价和建设工作中,管理层所发挥的作用和管理体系的建设,以及员工在健康素养促进工作中发挥积极主观能动性并主导健康素养促进实践是最为重要的。管理层不仅为医疗机构开展健康素养促进工作指明方向,还为此提供各种人力、物力、财力支持。美国医学研究所(Institute of Medicine)将“管理层重视”列为健康素养促进型医疗机构的第一项特征,可见其十分强调医疗机构管理层在开展健康素养促进中的重要作用,这与本研究结果一致[11]。另一方面,员工是健康素养促进措施的实施者和执行者。除了医务人员(如医生、护士、药剂师)之外,行政管理人员、收费处工作人员等所有有机会接触患者的员工,都应承担起健康素养促进的工作职责,通过跨部门合作,共同提高健康信息和医疗服务的可及性。

一级维度“外部合作”所占权重值最低(0.079 0),但医疗机构与外部单位建立的合作关系仍然是HCOHL评价的重要内容。“外部合作”维度所获权重偏低的可能原因为:虽然在医联体、医共体建设的背景下,医疗机构需要重视与其他机构或单位建立良好的合作伙伴关系,但医疗机构自身对于健康素养促进管理体系建设、员工健康素养促进工作的开展及健康素养促进型物质环境建设的优化才是推进HCOHL建设的重点。

3.3 HCOHL测量指标体系的应用价值

本研究构建的HCOHL测量指标体系由4项一级指标、22项二级指标、48项三级指标和64项测量项目组成,通过四种资料收集方法(员工座谈、医院文件资料查阅、实地考察、患者调查)较为全面地测量HCOHL的重要内容,然而这也导致评价医疗机构HCOHL时需要耗费一定的人力物力。因而,在应用HCOHL测量指标体系时,可以采用本课题组前期汉化的HLHO-10-C作为辅助工具来初判,从而弥补HCOHL测量指标体系这一不足。

将本研究构建的HCOHL测量指标体系和HLHO-10-C结合应用具有以下应用价值:①HCOHL测量指标体系和HLHO-10-C兼顾多种资料收集方法,确保评价的全面性;②按需选择HCOHL测量指标体系和HLHO-10-C对医疗机构健康素养促进工作开展评价。一方面,卫生行政部门可使用HCOHL测量指标体系对不同等级、类型的医疗机构开展评价,获得基准数据,以出台健康素养促进对应政策;同时,可应用HLHO-10-C对医疗机构开展持续评价。另一方面,医疗机构应用两项工具开展自我评价,以指导健康素养促进相关质量改进项目的确立和进行效果评价。医疗机构可以应用HLHO-10-C开展初步的自我评估,以初步确定存在的问题。而应用HCOHL测量指标体系帮助医疗机构进一步挖掘和明确问题所在,以及更有针对性地开展质量改进。

3.4 构建HCOHL测量指标体系对我国的意义

当前,我国亟需落实《健康中国行动(2019-2030年)》中约束性指标。健康促进指通过建立公共政策、创造支持性环境、加强社区行动、发展个人技能和重新定位卫生服务,使人们能够拥有健康的生活方式[12]。健康教育是健康促进的关键措施[12-13]。医疗机构开展健康教育和健康促进工作,与其是否充分落实健康素养促进职能息息相关。因而,旨在测量医疗机构健康素养促进职能的HCOHL测量指标体系能够为该约束性指标的落实提供工具上的参考[6,14]。一方面,上级医疗管理部门可参考HCOHL测量指标构建绩效考核内容;另一方面,医疗机构可根据应用HCOHL测量指标开展自查与改进,从而促进绩效考核机制的落地与实施,加快推进患者的健康教育和健康促进实施。

3.5 不足及展望

首先,尽管国内外对德尔菲法研究的专家样本量尚无统一标准,但相较于其他研究,HCOHL测量指标体系构建所纳入的专家数量过少(n=9),后续可纳入更多相关领域和数量的专家进一步对HCOHL测量指标体系进行验证或修订;其次,本研究尚未对HCOHL测量指标体系的测量学特性进行检验,后续可应用该指标体系对不同等级、不同类型的医疗机构开展调查,以验证其有效性;同时,也可展开实证研究,检验HCOHL测量指标体系与HLHO-10-C之间的相关性,为评价医疗机构健康素养促进情况提供科学的可组合使用的工具。