ABCDE 集束化护理对心脏瓣膜置换术后患者谵妄和心功能的干预效果

王娟 肖兴米 彭林敏 付仙兰 柳建

南昌大学第二附属医院心脏大血管外科（江西省南昌市，330000）

心脏瓣膜置换术是采用人工机械瓣膜或人工生物瓣膜替换的手术，两者各有优势，其中生物瓣中心血流的血流动力学良好，因血栓发生率低而不必终身抗凝；而机械瓣耐力、持久性较高而获得临床应用广泛；无论是生物瓣还是机械瓣术后都存在谵妄风险。谵妄在临床中较常见，是一种以精神状态的急性变化为特征的综合征，临床表现为注意力不集中、意识淡漠或兴奋等，特点是起病急、病程波动[1-2]。心脏瓣膜置换术后谵妄会导致机械通气时间、ICU 时间及住院时间延长，不利于患者康复[3-7]。常规集束化护理存在护理过程多且不明确的问题，而ABCDE 集束化护理措施正好弥补了这些缺点，包含每日唤醒（A）、自主呼吸试验（B）、镇静及镇痛药物的选择或应用（C）、谵妄的预防及管理（D）、早起运动（E）等措施，每个步骤简明，护理人员在该模式下更加明确自己护理责任[8-9]。本研究针对临床收治的心脏瓣膜置换术患者开展ABCDE 集束化护理，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2022年1—6月收治的心脏瓣膜置换术患者120 例为研究对象。纳入条件：18～60 岁患者；首次进行手术；术后住院时间≥2 周。排除条件：谵妄病史患者；既往心脏手术史患者；身体耐受性差患者；对麻醉药物过敏的患者；哺乳期、妊娠期患者。按照组间基本特征具有可比性的原则将患者分成对照组与观察组，每组60 例。对照组中男33 例，女27 例；年龄18～60 岁，平均44.69±5.04 岁；病程1～12年，平均6.06±1.05年；疾病类型：瓣膜关闭不全39 例，瓣膜口狭窄21 例。观察组中男37例，女23 例；年龄24～59 岁，平均44.71±5.21 岁；病程2～14年，平均6.14±1.08年；疾病类型：瓣膜关闭不全36 例，瓣膜口狭窄24 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得医院伦理学会批准（院科伦审[2022]第125号），家属与患者均签订知情同意书。

1.2 ABCDE 集束化护理方法

对照组患者实行常规护理干预。观察组患者行ABCDE 集束化护理措施干预，首先成立干预小组，由护士长（负责培训护士、安排护理任务，统筹护理过程、质量督导等）、ICU 医师（负责各项治疗工作）、康复师（负责康复治疗工作，解答护理康复难题）及责任护士（负责护理具体措施的实行）组成。小组成员密切联系，相互熟悉，统一培训，各自分工，积极配合。ABCDE 集束化护理的具体措施如下。

（1）每日唤醒（A）:护理人员在早上7 点停用镇静剂，责任护士及值班医生共同对患者进行每日唤醒护理。

（2）自主呼吸试验（B）：在每日唤醒干预之后实行，在每日上午，由管床医生及责任护士指导患者进行自主呼吸，先评估患者脱机拔管时机，满意后鼓励及指导患者进行自主呼吸。

（3）镇静及镇痛药物的选择或应用（C）:严格遵守用药选择，先镇痛、倡导浅镇静，遵医用药。

（4）谵妄的预防及管理（D）:谵妄的评估从术后第1 天开始，每天评估2 次，分为上、下午。由责任护士使用躁动—镇静评分（RASS 评分）及患者意识模糊评估法（CAM-ICU 量表）评估，发现疑似患者后立即上报，值班医生立即到位，再次评估，根据评估结果采取对应的措施。原则为病情稳定，每班评估；病情发生变化，动态评估。积极改善病房内环境，保持空气清新，温度适宜等，指导患者吸氧，以改善吸氧状态，建议患者使用眼罩及耳塞提升睡眠质量。对于发生谵妄的患者注意妥善固定各种管道。预防舌后坠、异物吞入等引起气道阻塞，确保呼吸道通畅。对于躁狂明显，难以控制的患者，及时给予奋乃静等抗精神异常药物，待症状缓解后停止。

（5）早起运动（E）:早期心脏康复锻炼。经康复医师及医生评估后开始，患者意识昏迷时，责任护士每2 h 协助患者翻身，每3～4 h 做四肢关节的被动练习。患者清醒后指导患者配合康复医师完成训练，包括创伤坐位练习（每次20 min，至少3次）、扶床活动（每天20 min）。分腿深蹲锻炼心脏，双手侧平举，每日5～15 min，是防止心脏萎缩、心功能减退。锻炼情况每天上午评价1 次，不断调整干预措施，直至患者出院。

1.3 评价指标

（1）术后谵妄发生率：包括术后躁动型、安静型、混合型谵妄等。

（2）谵妄持续时间、机械通气时间及住院时间。

（3）心功能：护理前及出院前1 d（护理后），使用超声心动图检测患者心功能，包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室收缩末期内径（LVSD）和舒张期室间隔厚度（IVST）。

（4）生活质量：护理前及出院前1 d（护理后），由专业人员使用生活质量评估表（QOL）进行评定，指标有躯体功能、自理能力、社会关系、心理状态，得分越高，生活质量越好。

1.4 数据分析方法

应用SPSS 27.00 软件进行数据统计分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验正态性，符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生情况比较

观察组患者术后谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后谵妄发生情况比较Table 1 Comparison of postoperative delirium occurrence between the two groups

2.2 两组患者谵妄持续时间、机械通气时间及住院时间比较

观察组患者谵妄持续时间、机械通气时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者谵妄持续时间、机械通气时间及住院时间比较Table 2 Comparison of delirium duration, mechanical ventilation duration and hospital stay between the two groups

2.3 两组患者心功能比较

护理干预前，两组患者心功能指标LVEF、IVST、LVDD 及 LVSD 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者LVEF值高于对照组，IVST、LVDD 及 LVSD 值低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者心功能比较Table 3 Comparison of cardiac function between the two groups

2.4 两组患者生活质量评分比较

护理干预前，两组患者QOL量表指标躯体功能、自理能力、社会关系、心理状态评分水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者各指标评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较（分）Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups （points）

3 讨论

心脏瓣膜病是因心脏瓣膜的炎症引起的结构性改变及纤维化等所致的心脏瓣膜病变，主要有瓣膜关闭不全、瓣膜口狭窄[10-11]。数据显示，我国年瓣膜手术病例达20 多万，并以风湿性心脏病为首要病因[12-15]。心脏瓣膜病存在不可逆性的特点，病情呈渐进性加重趋势，对于心脏功能代偿期无症状患者，临床主要以防治诱发疾病发展的因素、定期随访为主；而对于心脏功能失代偿的心脏瓣膜病患者，虽然药物治疗可延缓心室重构，但心脏瓣膜存在机械性功能障碍，药物治疗无法阻止疾病的进展，心脏外科手术受到重视。心脏瓣膜置换术是临床较常用的治疗心脏瓣膜病的心脏外科手术，具有解除患者疼痛，恢复患者工作能力及提升其生活质量的作用[16-17]。谵妄是心脏瓣膜置换术后常见并发症，其发生机制目前尚未完全清楚，当前认为血流动力学改变、低氧血症、焦虑、抑郁、手术创伤、视力及听觉障碍是导致术后谵妄重要原因[18-21]，相关预防措施也在不断探索中[22-23]。

3.1 ABCDE 集束化护理环节

ABCDE 集束化护理环节共5 个，每个环节相互配合，按顺序实行，既能保证患者术后生命体征稳定，又能对术后谵妄进行有效预防及处理。A 环节是整个护理中的最常规及基础的干预，医护人员每日清晨对患者进行唤醒，确保患者是在清醒状态下回答问题及遵从指令，有助于医护人员准确评估患者情况。B 是A 护理干预后第二个环节，也是患者撤机后面临的主要问题。自主呼吸可以改善机体气血比例，减缓肺损伤，促使肺功能恢复[24-25]。B 环节中，医护人员密切配合，指导患者实行自主呼吸，缓慢吸气，慢慢呼出，控制呼吸节奏，直至患者完全恢复自主呼吸[26-27]。C 是ABCDE 集束化护理中要求先镇痛再镇静，选择使用安全性较好的药物，且必须获得患者知情同意。该环节考验医生对患者病情及药物使用情况能力的掌握。D 是ABCDE 集束化护理的核心环节，相关措施及方法较多，一般是给予针对性护理。E 可促使患者尽早下床活动，有助于术后恢复[28-29]。

3.2 ABCDE 集束化护理应用效果

ABCDE 集束化护理通过医护人员密切配合，依次行5 个护理环节，从唤醒、自主呼吸、谵妄预防及管理等方面综合处理，能有效预防术后谵妄的发生。同时，观察组患者谵妄持续时间、机械通气时间及住院时间少于对照组，护理后，心功能指标LVEF 值高于对照组，而IVST、LVDD 及 LVSD 值低于对照组，提示，ABCDE 集束化护理措施可促进患者康复，并可提升心功能。心脏瓣膜置换术后短时间内心功能会受到影响，吸氧护理、自主呼吸锻炼可减轻心脏压力，辅助提升了心脏瓣膜置换术对心功能改善效果[30]。此外，心脏瓣膜置换术后进行ABCDE 集束化护理，一方面执行有效、按序进行的护理干预措施能辅助手术改善患者心功能，另一方面也能促使患者尽快康复，从而减少了谵妄持续时间、机械通气等时间。心脏瓣膜置换术能促使患者心功能及疾病症状缓解，有助于患者生活质量改善，同时ABCDE 集束化护理重视患者病房环境、翻身、活动等护理，这些护理干预均有利于生活质量再次提高。

综上所述，心脏瓣膜置换术患者行ABCDE 集束化护理能降低术后谵妄发生率，减少谵妄持续时间、机械通气时间及住院时间，并可改善心功能，提升生活质量。本研究存在的不足之处包括：对患者的评价指标偏少，在后续的研究中可将运动耐力、自我管理能力等指标纳入进去，同时，本次为单中心研究，且样本量偏少，今后仍需增加样本量以进一步验证。