穴位按摩预防腹腔镜全子宫切除术后恶心呕吐的效果研究

程艳 郭建伟 曹萌 李鑫 赵义康

陕西省人民医院麻醉科（陕西省西安市，710068）

妇科手术患者中，术后恶心呕吐 （PONV） 的发生率高达60%～70%，通过自控镇痛 （PCA）装置接受阿片类药物术后镇痛的患者中高达90%[1-3]。多种药物可用于预防或治疗 PONV[4-6]。非药物技术也已被使用，如经皮穴位电刺激（TAES）[2,7]、穴位按压[8]和内关穴单次抽搐刺激[9]，均未报道不良反应。有研究表明，刺激内关穴、中脘穴及足三里穴等穴位可以降低PONV 的发生率[10-11]。相较于TAES，穴位按摩属无创操作，患者依从性、耐受性及可操作性强。因此，本研究拟探究术后双侧内关穴、中脘穴及足三里穴穴位按摩能否降低腹腔镜全子宫切除术后患者PONV 的发生，具有重要的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年1月—2022年1月我院气管插管全麻下行腹腔镜全子宫切除患者336 例为研究对象。Apfel 简化风险评分基于 4 个预测因素[4]：女性、PONV 和/或晕动病史、不吸烟状态和术后阿片类药物的使用，以上4 个因素中，有一个为1 分，以此类推，满分为4 分。 纳入条件：年龄40～60 岁，体质指数（BMI）18～24；美国麻醉医师协会（ASA）[9]分级I～II 级。排除条件：ASA 分级Ⅲ～Ⅳ，病情不稳定，有严重PONV 病史或麻醉苏醒期或有严重谵妄的患者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组168 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料和临床数据比较Table 1 Comparison of general and clinical data between the two groups

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 患者进入手术室后，护士连接多功能麻醉监护仪（MP50，Philips Medical System公司，德国），常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、指脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创袖带血压及脑电双频指数（BIS），建立静脉通道并给予输注平衡盐溶液。

1.2.2 麻醉诱导 麻醉诱导前给予患者面罩纯氧吸入5 min，待患者生命体征平稳后，依次顺序行静脉诱导，诱导方案：地塞米松5 mg，咪达唑仑0.03 mg/kg，依托咪酯注射液0.10～0.20 mg/kg，丙泊酚注射液2.50 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.50～1.0 ug/kg，顺式阿曲库铵注射液0.15～0.30 mg/kg。待患者意识消失，呼吸减弱后给予面罩正压辅助通气，待BIS 值下降至55 以下且患者肌肉松弛、反射抑制、生命体征平稳后，经口明视下进行气管插管，固定气管导管，连接麻醉机（FabiusGs Premiun，Draeger公司，德国）选择容量控制模式通气，设置呼吸参数：潮气量 6～8 mL/kg，呼吸频率12～14 次/min，吸呼比1:1.5，FiO260%，氧流量2 L /min。

1.2.3 麻醉维持 持续静脉泵注瑞芬太尼注射液0.1～0.2 ug/（kg·min）与右美托咪定4 ug/（kg·h），1%～1.5%七氟烷持续吸入，手术期间维持SpO298%～100%，BIS 40～60,平均动脉压（MAP）、HR波动于术前基础值的20%范围内,呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.3～37.3 ℃，手术结束前30 min，给予昂丹司琼4 mg 静脉注射。依据4-2-1 补液法严格计算补液量，以防止围术期输液过多或不足。手术结束时停止泵注麻醉药，于超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞（TAP），每侧给予0.33%罗哌卡因20 mL。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 不接受穴位按摩。患者到达PACU后，待患者意识恢复，自主呼吸潮气量（TV）、呼吸频率（RR）恢复正常，咳嗽、吞咽反射恢复，呼之可皱眉、睁眼、点头、举手等动作后清理口腔内分泌物后拔出气管导管。脱氧观察30 min，生命体征平稳且SpO2维持在95%以上者送回病房观察。若于PACU 观察期间出现恶心呕吐，则给予甲氧氯普胺注射液10 mg/人进行补救处理。

1.3.2 观察组 采用内关穴+中脘穴+足三里穴按摩。患者到达PACU 后，PACU 护士于双侧内关穴（位于前臂正中，腕横纹上2 寸,在桡侧腕屈肌腱同掌长肌腱之间）、中脘穴（上腹部前正中线上，胸骨下端和肚脐连接线中点）及足三里穴（腓骨小头下四横指、胫骨边缘）进行按摩，每个穴位按摩时间为每次每穴按压5 min，每分钟按压15～20 次，30 min 重复1 次，直至患者达到PACU 出室标准，离开PACU。其余护理方法同对照组。 若于PACU观察期间出现恶心呕吐，则遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10 mg/人进行补救处理。

1.4 观察指标

（1）术后恶心呕吐程度比较：术后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h PONV 严重程度分级。采用言语描述法评估PONV 严重程度[10]：0 级为无恶心呕吐；1 级为略有恶心，腹部出现轻微不适症状，无呕吐发生；2 级为中度恶心，呕吐较为明显；3 级为出现严重的恶心呕吐，伴有胃内容物呕出，药物控制效果不佳。

（2）术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h VAS 评分[11]：一条标尺，一端标为“无痛”，另一端标为“最剧烈疼痛”，患者根据疼痛程度指出相应位置，0～3 分为轻度疼痛，4～7 分为中度疼痛，7 分以上为是重度疼痛。

（3）术后不良反应（口干、躁动、寒战及头晕）的发生率。

1.5 样本量计算

样本量主要根据预实验观察组和对照组的PONV 发生率进行计算。预计观察组PONV 发生率15%，对照组PONV 发生率37%，样本量按α=0.05，β=0.10 双侧检验估算，每组需要140 例患者，考虑到各种混杂因素及研究对象的脱落等，增加20%的样本量，最终样本量为336 例，每组各168 例。

1.6 数据分析方法

使用SPSS23.0 统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，组间及各时点间均数比较采用双因素重复测量方差分析；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点PONV 严重程度比较

术后30 min，两组间PONV 严重程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 观察组PONV 严重程度低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点PONV 严重程度比较Table 2 Comparison of PONV between the two groups at different time points

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h疼痛评分（VAS 评分）比较差异有统计学意义（P时间=0.000），组间比较差异无统计学意义（P组间＞0.05），两组与时间无交互效应，差异无统计学意义（P交互＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分比较（分）Table 3 Comparison of postoperative pain scores between the two groups （points）

2.3 两组患者术后48 h 内不良反应发生率比较

两组患者术后48 h 内不良反应（口干、躁动、寒战及头晕）发生率比较差异无统计意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 PONV 相关危险因素及危害

全身麻醉术后经常发生PONV，根据严重程度，可能比疼痛更难忍受。Apfel 等人[5,12-15]研究发现，女性、PONV 和/或晕动病史、非吸烟状况以及术后阿片类药物的使用是PONV 发生的危险因素，0、1、2、3、4 个危险因素发生PONV 的风险分别约为 10%、20%、40%、60% 和 80%。成人的PONV发病率随着年龄的增加而降低，成年女性比男性更容易发生PONV，估计前者发生率是后者的2～4 倍。手术时间大于30 min、腹腔镜检查、耳鼻喉科、神经外科、整形外科、斜视手术、乳房手术和妇科手术会进一步增加 PONV 的风险[5,16-17]。PONV 的麻醉危险因素包括挥发性吸入麻醉剂、术后阿片类药物以及N2O 的应用。挥发性吸入麻醉剂对PONV 的影响呈剂量依赖性，并且在术后的前2～6 h 内尤为突出。无论使用何种类型的阿片类药物，该类药物都会以剂量依赖的方式增加PONV 的发生风险，并且只要在术后使用阿片类药物，这种效果似乎就会持续。无阿片类药物全凭静脉麻醉、多模式疼痛管理、无阿片类药物区域麻醉、减少阿片类药物消耗、α2激动剂和 β 受体阻滞剂的围手术期给药可降低PONV 的发生率。 术后恶心呕吐不仅会引起不适，还会导致脱水、电解质异常、手术缝合部位压力升高、血压升高、出血风险增加[18-23]，误吸甚至会引起肺炎。本研究纳入336 例全麻下行腹腔镜全子宫切除患者中，术前评分 约51.5%的患者有2 个危险因素，约46.8%的患者有3 个危险因素，约1.8%的患者有4 个危险因素，因此，全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除患者为PONV 高风险患者，采取多种措施尽量降低此类患者PONV 的发生，具有重要的临床意义[24]。因此纳入本研究的所有患者，术毕均行双侧TAP 阻滞以减少术后使用阿片类药物，本研究发现，两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h疼痛评分，组间比较差异无统计学意义，可能与两组患者均于术毕行双侧TAP 阻滞相关。

3.2 PONV 防治方法

PONV 的防治可分为药物和非药物两种方法。恶心呕吐中心位于延髓外侧网，它接收来自化学感受器、前庭器官、小脑和高级脑中枢的信息，其受体包括多巴胺、毒蕈碱乙酰胆碱、组胺和血清素受体，并且已知麻醉相关受体也参与其中[25]。临床上使用止吐药物有5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼等）、皮质类固醇（地塞米松）、NK1受体拮抗剂（阿瑞吡坦）、抗多巴胺药（氟哌利多、甲氧氯普胺等）、抗组胺药（氯丙嗪、苯海拉明等）、抗胆碱能药（东莨菪碱等）以及其他止吐药（加巴喷丁和普瑞巴林）等，均表现出有效的PONV 预防或治疗效果[5]。然而，这些药物治疗并不能完全预防或治疗恶心或呕吐，因此建议将几种药物和液体疗法联合使用，而不是单独给药，但联合用药可能增加副作用风险。尽管最近的证据继续支持使用2种或更多止吐药，但没有足够的证据指导临床医生选择最有效的个体止吐药，以提供优于其他联合疗法的最佳组合。因此，非药理学方法，如针灸、穴位按压、电刺激或激光刺激在PONV 的预防或治疗中有举足轻重的作用。

研究表明，相关穴位刺激可刺激可激活 A-β和 A-δ 纤维，促使下丘脑突触释放内啡肽，激活肾上腺素能系统和去甲肾上腺素能神经系统，释放去甲肾上腺素和血清素，抑制5 羟色胺（5-HT）释放和胃酸分泌，从而解除胃痉挛，避免恶心呕吐信号经迷走神经上传至呕吐中枢引发呕吐，还可直接作用于胃肠道平滑肌，降低食管下括约肌松弛度，从而降低PONV 的发生[26-28]。内关归于手厥阴心包经，具有宣调三焦的功能，临床研究发现，针刺内关对于恶心、呕吐症状有较好疗效；中脘归于任脉，主治呕吐吞酸等症；足三里归于足阳明胃经，主治胃肠相关疾病，具有补益中气、调理脾胃等功效，可改善幽门肌痉挛、胃液总酸度及游离酸度，使其水平渐趋于正常[29-31]。本研究发现，术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h，两组间PONV 严重程度比较差异有统计学意义，观察组发生PONV 严重程度低于对照组，因此可推论，双侧内关穴、中脘穴及足三里穴按摩可降低该类患者PONV 发生的严重程度。有分析表明[32]，穴位按摩仅在术后6 h 内有效，显示出与本研究不同的结果，这可能与麻醉剂如咪达唑仑及丙泊酚的使用有关。研究[5]发现，咪达唑仑联合其他止吐药的疗效优于仅用止吐药治疗，在手术结束前 30 min 给予2 mg 咪达唑仑可降低 PONV 的发生，并且与昂丹司琼4 mg 效果相当。另有研究[33]发现，丙泊酚作为麻醉诱导剂有良好的抗恶心作用，且这种作用在术后可以持续长达6 h。与TAES 相比，穴位按摩无创，患者具有较好的耐受性及依从性，易于操作，且有预防PONV 的效果。

综上所述，PACU 中双侧内关穴、中脘穴及足三里穴按摩可降低全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除患者术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h PONV 严重程度、不同时间点的疼痛程度与不良反应发生率。但本研究为单中心小样本量研究，仍需要大样本、多中心研究来进一步验证此结果。