闭环管理联合耳穴贴压对炎症性肠病患者CT小肠造影检查预防呕吐的效果观察

何晓华 马久红 曾红 肖健华 胡梅东 马秀秀杨艺 王送琴 曾小红

1.南昌大学第一附属医院影像科（江西省南昌市，330006）

2.南昌大学护理学院（江西省南昌市，330006）

多层螺旋CT 小肠造影（MSCTE）检查前通过饮入大量中性对比剂及在检查中高压静脉团注含碘对比剂，可清晰显示肠壁和肠管外病变，使肠腔褶皱可视化，能全方位评估肠道病变等情况，已成为胃肠道疾病重要辅助检查方法之一[1-3]。因小肠壁有多处褶皱，现临床肠道准备大部分集中选取2.0%～2.5%甘露醇作为口服对比剂来充盈肠道[3-5]。研究显示[6]，在短时间内大量饮用甘露醇对比剂大约11%患者发生呕吐，且2%患者难以忍受检查，同时表示饮入量与呕吐有相关性。检查前呕吐会降低口服对比剂进入肠道内液体过少，使肠道扩充不理想，进而影响诊断。同时含碘对比剂使用指南表明，注射含碘对比剂导致急性不良反应包括恶心呕吐。患者在检查中发生呕吐会导致身体移动，影响图像采集及患者安全。而造成的运动伪影无形中增加了诊断难度，通常需要补扫，给患者增加了不必要的射线危害和护理人员的工作量。因此，预警性识别呕吐发生并及时干预尤为重要。闭环管理由综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等原理组成，是以预防为原则的管理方法[7-8]。在中医诊疗领域中，可通过耳穴贴压刺激穴位可达到治疗恶心呕吐的作用[9]，基于此，本研究采取闭环管理联合耳穴贴进行干预，评价其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年10月—2022年10月本院消化科诊断为炎症性肠病行MSCTE 检查的224 例患者为研究对象，纳入条件：①经本院消化科诊断为炎症性肠病；且符合炎症性肠病诊断与治疗的共识意见中的临床表现[10]；②无含碘对比剂及其他过敏史者；③对口服对比剂和耳穴贴压依从性良好者。排除条件：①行胃肠减压者；②肠梗阻及肠穿孔者；③有消化道手术史者；④有山莨菪碱禁忌证者（青光眼、前列腺肥大及尿潴留等）；⑤自身具有严重基础疾病；⑥既往有精神心理障碍者；⑦消化道大血者；⑧耳穴贴压处皮肤破溃损伤者。按组间基本资料具有可比性的原则分为对照组111例和观察组113例。对照组中男65 例，女46 例；平均年龄 49.52±9.98岁；文化程度：小学10 例，中学28 例，大学73 例。观察组中男63 例，女50 例；平均年龄49.68±9.33岁；文化程度：小学17 例，中学30 例，大学66 例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准，伦理编号为：（2022）CDYFYYLK（11-011）。患者知情同意，自愿参加本研究，服从分组方案。本研究以闭环管理联合耳穴贴压为干预措施，检查前的干预措施实施者、资料分析者未设盲，对研究对象、实施检查的技师、护士，评价图像质量的医生设盲。

1.2 干预方法

纳入研究对象CT 设备均选择SIEMENS Force，选择使用Ulrich（欧利奇）高压注射器以3.0 mL/s 流速进行静脉团注，含碘对比剂选取碘比醇注射液350 mg/mL，国药准字H20143027。

1.2.1 对照组常规护理措施

（1）预约检查：①登记取号时做健康宣教;②评估高危人员及签署增强知情同意书。

（2）肠道准备：①检查前一晚流质饮食，检查当日禁食；②检查前70 min 将2.5%的甘露醇溶液2000 mL，分为5 个时间段饮入;每隔15 min 饮入450 mL，第5 次在检查前10 min 饮入200 mL，口服对比剂过程中尽量避免排便。

（3）检查实施：①检查前30 min 在注射室进行静脉留置针穿刺和评估患者肠道准备是否符合要求，及近期1 周是否有呕吐史，有呕吐史者评估呕吐程度，呕吐严重者遵医嘱给予止吐药；②遵医嘱检查前10 min 肌内注射山莨菪碱20 mg，严格遵照时间检查;③检查时取仰卧体位，检查中训练患者呼吸及告知检查中注意事项;④连接高压注射器管路，从恒温箱取出碘比醇350 mg/mL，遵医嘱结合患者身高、体质量给予个性化注射方案;⑤严密观察注射含碘对比剂时患者反应;⑥检查完毕后由课题组机房护士根据患者主观感受和观察进行填写呕吐程度和频率评估表；⑦在观察区留观30 min，由课题组留观区护士负责观察患者病情变化及进行满意度调查，填写完毕无不适后方可离开。

1.2.2 观察组护理措施 在常规护理措施基础上给予闭环管理联合耳穴贴压。

（1）组建干预小组团队：本研究团队影像诊断医生1 名（博士，中级职称），影像科护士长1名（本科学历、副主任护师），影像中心工作5年以上护士4 名（本科学历，中级职称）1 名护理研究生，信息工程师1 名。由护士长担任总负责人，负责每个环节的指导与协调，由1 名工作10年以上主管护师在院内中医科培训耳穴贴压，经培训考核合格后，在进行组内授课和培训考核，本研究由经中医科培训资质人员进行实施耳穴贴压操作。

（2）闭环管理联合耳穴贴压实施

1）闭环式信息管理：①患者需行MSCTE 检查，通过HIS 系统将临床病史及检查信息下发至影像中心，自动生成检查时间，与临床建立患者病例信息共享化；②影像科预约护士及时查看病史，包括最近生化检查其中包括肾小球滤过率，全面掌握患者病情，便于在检查过程中及早识别患者病情变化。③重点评估是否有行MSCTE 检查高危风险，对于存在高危风险患者，及时与临床医生沟通，保障患者安全。

2）闭环式预约与指导：①通过HIS 系统查阅患者病史和是否有呕吐症状，个性化进行指导给予肠道准备；②儿童患者给予甘露醇对比剂溶液按25 mL/kg 计算[2]；③设计可视化五彩定量饮水杯和肠道准备流程图，便于患者按时按量饮入对比剂，避免短时间大量饮入，诱发加重呕吐。

3）耳穴贴压实施：按照《耳穴治疗学》和《基于数据挖掘的术后恶心、呕吐病人选穴规律分析》进行选穴[9,11]。具体按压时间为预约检查时，检查前1 h、检查前30 min、检查时，共行4 次按压。具体操作如下：①评估患者皮肤完整无破损、红肿等，耳穴贴压操作前询问有无胶布及酒精过敏史；②用棉签取适量75%酒精将耳部由上至下，由内向外轻柔消毒；③取舒适坐位，拿探棒取穴，取一侧耳穴，穴位选择耳尖、神门穴、胃穴；④将王不留行籽耳穴贴敷于所取穴位处；⑤每个穴位按压时间控制在2～3 min，按压时给予心理疏导，转移患者注意力，达到全身放松状态。

4）闭环式肠道准备：①检查前1 h 由注射室评估护士查看患者耳穴贴是否异位；②在肠道准备区指导患者按要求配制和规范口服对比剂；③有呕吐症状患者，口服对比剂时卧于转运车，取半卧位，预防短时间内饮入过多对比剂加重呕吐，且半卧位利于肠壁扩张，可达到适量减少口服对比剂量又能满足图像诊断效果[1]；④对于无法将对比剂全部饮完者或口服对比剂呕吐多次者，使用红色标识贴于检查单中，便于检查室技师个性化扫描，同时在HIS 系统进行描述，达到提示诊断医生结合临床资料进行综合诊断。

5）闭环式质量控制：①图像质量控制。每周由技师组和护理组质控组长抽取MSCTE 检查图像质量，对于图像质量不理想者，汇总于护士长。护士长进行追踪分析，每周质控会讨论整改意见，提出改进方案，进行质量持续改进，提高影像护士的工作责任心和协作性；②建立与临床交接表。在检查过程中口服对比剂及注射含碘对比剂时发生大量呕吐者，详细记录呕吐次数和量，便于临床医生动态观察患者病情，及时给予个性化治疗。

1.3 评价工具

（1）呕吐发生率：依据诊断学进行诊断[12-14]，诊断学指出，呕吐是指胃窦部持续收缩，使胃内容物急迫地经食管、口腔而排出体外。评估时间从口服对比剂开始到检查后30 min 内，无发生恶心呕吐者，视为未发生。计算方式：发生率=评估时间内发生恶心呕吐的例数/纳入标准总例数。

（2）图像质量评定: 参考中国医学会放射学分会的放射科管理规范与质控标准[15]制订评定指标，由2 名高年资放射科医师，对小肠充盈情况及各序列是否出现运动伪影和是否满足临床诊断来进行评定。采取1～5 个等级（1 级=无法诊断，2 级=几乎不能诊断，3 级=较难诊断，4 级=可以诊断，5级=完全诊断）进行评定，并对两组检查图像的综合诊断度进行主观评定，当意见不一致时通过讨论达成一致。并且结合患者一次性检查成功率作为次要结局指标。

（3）满意度：采取自制的“患者满意度调查表”，包括检查流程、检查耗费时间、检查完成满意度以及对护理人员服务态度等是否满意。分为一般满意、较满意、非常满意3 个等级。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行统计分析，计数资料计算百分率，组建率的比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者恶心呕吐发生率比较

结果显示，观察组恶心和呕吐发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者恶心呕吐发生率比较Table 1 Comparison of the incidence of nausea and vomiting between the two groups of patients

2.2 两组患者一次性检查成功率及图像质量比较

结果显示，观察组患者一次性检查成功率及图像质量高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者一次性检查成功率及图像质量比较Table 2 Comparison of one-time examination success rate and image quality between the two groups of patients

2.3 两组患者满意程度比较

结果显示，观察组满意程度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者满意程度比较Table 3 Comparison of satisfaction between the two groups of patients

3 讨论

3.1 炎症性肠病患者行MSCTE 检查继发呕吐需得到关注

国外研究报道，注射含碘对比剂出现恶心呕吐的发生率占所有检查人数2.1%～6.6%[16-17]，炎症性肠病患者行MSCTE 检查注射含碘对比剂继发呕吐的发生率远高于以往类似调查。在本研究，对照组中出现恶心症状的患者占所有患者的18.92%，呕吐症状的患者则为11.77%，甚至在研究过程中出现3例大量呕吐，与Bhatnagar 等[6]研究一致。炎症性肠病病因尚不明确，且反复腹泻伴腹痛，长期可导致营养不良、肠穿孔、出血等并发症，需长期治疗，不仅增加了经济压力，且严重影响生活质量[10,18]。研究表明[19]，脑-肠轴是消化系统与中枢神经系统的双向通路的调节轴，两者任何水平的异常均可引起胃肠道症状。研究显示[20-21]炎症性肠病多伴处于焦虑和抑郁状态，其焦虑发生率为32.1%，抑郁发生率为25.2%。长期焦虑抑郁状态下可降低迷走神经功能，导致十二指肠逆行蠕动而至呕吐[22-23]。含碘对比剂使用指南和相关研究者表明[14]，焦虑也是注射含碘对比剂易出现不同程度恶心呕吐的影响因素之一。本研究中发生呕吐的患者集中在注射含碘对比剂时，因此当该类患者在行MSCTE 检查注射含碘对比剂时，应严密关注其不良反应。

3.2 预防炎症性肠病患者行MSCTE 检查继发呕吐的常见问题

国内外有关患者增强CT 检查出现恶心呕吐的研究集中于是否开展检查前禁食以及禁食禁饮的具体时长展开讨论[24-25]，提出检查前是否禁食不会影响患者的恶心呕吐发生率，过度禁食反而会增加患者恶心呕吐的发生率，尤其是导致呕吐症状的出现。但对CT 小肠造影检查通常在检查前一晚禁食，且在检查前需要饮入大量的对比剂，以至更易诱发呕吐的发生。随着影像诊断技术发展，临床各科室通常需要影像检查来达到疾病的明确诊断。对于部分如严重胃肠道疾病并伴有呕吐的患者及术前必须禁食的患者，如何在我国医学背景下改善患者的就医体验和检查成功率成为当前亟需解决的问题。

3.3 闭环管理提高了护理质量，确保了患者安全

国外研究者提出需尽早识别因疾病对炎症性肠病患者生活的影响，并及时干预来提高炎症性肠病患者的生活质量[26]。成人炎症性肠病护理专家共识[27]中指出需组建多学科协作团队，闭环管理可多维度、全方位降低各环节护理质量问题。由于影像科护理工作面对整个医院，且患者检查类型多，具有病种复杂、常伴有急危重症患者检查等特点，故预警性识别患者病情变化对影像科至关重要。运用闭环管理在检查过程中全面掌握患者病情，达到与临床护理相融合，避免因呕吐导致口服对比剂饮入过少及因呕吐使体液丢失过多引发水电解质紊乱，而加重患者病情，增加患者焦虑情绪，导致患者易排斥该类检查，从而延误诊断与治疗。因此实施闭环管理提高了护理质量，强化了服务内涵，进而提升了患者满意度。

3.4 耳穴贴压可降低炎症性肠病患者行MSCTE 检查呕吐发生率

结果显示，观察组恶心和呕吐发生率低于对照组，差异具有统计学意义，在行MSCTE 检查过程中给予耳穴贴压可降低呕吐严重程度和呕吐频率。我国的中医穴位按压发展史源远流长，预防化疗、手术、胃镜检查引起的相关恶心呕吐，且取得了良好疗效[28-30]。选取耳尖穴、神门穴、胃穴作耳穴按压，在实施过程中刺激相应穴位可引起神经递质合成分泌的改变，影响肠道平滑肌的功能、体表内脏反射和交感神经系统的反射作用，调节迷走神经，从而实现抑制恶心呕吐的作用效果。此外，有研究表明[31]，在行影像诊疗检查中，当患者心理状态处于不佳状态时，加之对检查认知薄弱，易出现猜疑与恐惧等焦虑心理反应。且有研究通过对该类患者实施心理护理措施发现，可降低其不良反应发生率、改善焦虑情绪[32]。因此，通过穴位按压可增加与患者之间的交流，转移注意力，有助于缓解患者负面情绪。

4 小结

闭环管理联合耳穴贴压可有效降低炎症性肠病患者CT 小肠造影检查继发呕吐的发生率、严重程度，进一步改善患者就医体验和提高图像质量，同时提升一次性检查成功率，降低了在检查中呕吐发生率，避免了需重扫带来的辐射伤害。但本研究仍存在一定的局限性，样本量纳入过少，下一步将扩大样本量进行研究，使研究结果更具有代表性，以进一步验证本研究方案的可行性。