穴位贴敷联合中药泥灸在寒湿痹阻型类风湿关节炎患者中的应用

冯甜 龙秀红 梁晓瑜 黄艳 陈玉崟 田怡 明爱红王智慧 林思慧 杨云帆

1.广西中医药大学（广西壮族自治区南宁市，530001）

2.广西中医药大学附属瑞康医院（广西壮族自治区南宁市，530011）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的全身炎症性自身免疫性疾病[1]，可将其归属于中医痹症的范畴[2]。主要表现为关节肿痛和晨僵等，严重者可出现关节畸形，从而降低患者活动功能和生活质量[3]。我国500 万RA 患者中寒湿痹阻证型占比高达32.82%[4]。目前尚无根治手段[5]，没有接受正规治疗的患者有高达75%的概率会在3年内出现残疾，加重家庭和社会的经济负担[6-7]。国家中医药管理局在《优势病种中医护理方案》中指出中医护理技术在改善活动期RA 症状上具有明显优势[8]，可与西药相互结合，发挥无法替代的作用[9]。研究证实[10-12]，穴位贴敷能调节机体免疫应答，抑制炎症反应，改善活动期RA 患者关节肿痛症状。但由于RA 患者关节疼痛范围广，有限的敷贴无法兼顾大范围关节[13]。而中药泥灸具有性状软、可塑性强、可根据病变关节范围调整泥灸大小等特点[14-15]，可与穴位贴敷优势互补。本研究在总结临床经验的基础上结合查阅文献和专家咨询，探讨穴位贴敷联合中药泥灸对寒湿痹阻证型RA 患者的干预效果，以期为临床提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年6月—2023年4月广西中医药大学附属瑞康医院风湿免疫科住院的寒湿痹阻型RA 活动期患者90 例为研究对象。纳入条件：符合《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》西医诊断标准[16]；符合类风湿关节炎病证结合诊疗指南中寒湿痹阻证型[17]；处于活动期，28 个关节活动度评分（DAS28）≥3.2[18]；年龄≥18 岁；意识清楚，能配合中医外治法治疗和问卷填写。排除条件：伴有出血倾向的血液系统疾病者；伴有干燥综合征、痛风、系统性红斑狼疮等自身免疫系统疾病者；伴有严重心、脑、肾重要脏器功能不全者；妊娠期或哺乳期妇女；对中药成分过敏者；认知功能异常、精神障碍。按组间基本特征具有可比性的原则分为对照组、穴位贴敷组、穴位贴敷联合中药泥灸组，各30 例。研究过程中3 例因对中药成分过敏排除，1 例干预过程中要求主动终止排除。最终纳入研究86 例。对照组30 例，其中男8 例，女22 例；年龄46～77 岁，平均62.43±8.61 岁；病程2～26 个月。穴位贴敷组28 例，其中男7 例，女21 例；年龄37～75 岁，平均57.82±9.02 岁；病程2～26 个月。穴位贴敷联合中药泥灸组28 例，其中男8 例，女20 例；年龄42～85 岁，平均61.50±12.36 岁；病程2～25 个月。3 组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过广西中医药大学附属瑞康医院伦理委员会审核批准（审批号：KY2020-034）；患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规药物治疗和护理，服用甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司；规格：2.5 mg）10 mg，每周1 次口服，1 周为1 个疗程，连续4 个疗程。

1.2.2 穴位贴敷组 在对照组的基础上给予穴位贴敷。①将青风藤、威灵仙、独活、白芥子、细辛、白芍、羌活、薄荷各20 g 混合后研磨成粉，过60 目筛，使用生姜汁调成膏状后制成穴位贴，备用。②主穴：大椎、外关（双侧）、足三里（双侧）、肾俞、阳陵泉。配穴：关元、曲池、气海。③参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346—2006）进行穴位定位[19]。④贴敷时使穴贴中心药物部分对准穴位，贴敷后轻轻揉按固定，保证敷贴牢固。⑤每穴1 贴，贴敷4～6 h，每天1 次，持续干预1 周。

1.2.3 穴位贴敷联合中药泥灸组 在穴位贴敷组的基础上给予中药泥灸。干预时间：每天上午实施中药泥灸，下午穴位贴敷，持续干预1 周。中药泥灸：①使用广西协立医疗科技有限公司制作的草本藏泥膏（备案编号：粤G 妆网备字2021694116），主要成分包括火山能量泥和协定方，协定中药方包括芥子、藏红花、雪莲花、伸筋草、透骨草、羌活、乳香、川芎、当归、鸡血藤、狗脊、杜仲、桑寄生等十多味中药。②将固体型泥膏放入微波炉加热3～4 min，待其融化成液态状热泥后，倒入铺保鲜袋的模具（每个贴敷部位1 个），模具大小依据治疗部位选择，模具面积＞关节疼痛肿胀部位，药厚1～1.5 cm。③约7～8 min 后模具内热泥变为软硬适中、可塑型的泥膏，测温40～45 ℃；④将泥膏直接贴敷在患者双侧膝、踝、腕、肘等关节疼痛部位，并覆盖PE 保鲜膜包裹治疗区域。⑤30 min 后取下泥灸；间隔2～4 h 后，行穴位贴敷，操作方法同穴位贴敷组。

1.3 观察指标

（1）DAS28 评分[18]：由EULAR 推荐，疾病活动度分3 个等级，缓解：DAS28 ≤2.6 分；轻中度活动：2.6 分＜DAS28 ≤5.1 分；高度活动：DAS28＞5.1 分。

（2）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[20]：该量表由一条直线组成，一端0 分表示“无痛”，另一端10 分表示“无法忍受的疼痛”。0～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。

（3）晨僵评分[21]：晨僵是关节滑膜炎性程度的重要评价指标，依据患者晨僵症状持续时间（晨起到关节僵直症状明显缓解的时间）计算评分。以分钟（min）计数。

（4）中医疗效：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[22]中的RA 证候评分，治疗结束后根据积分变化判定临床疗效。临床控制：临床症状、体征及中医证候积分减少≥75%；显效：临床症状、体征及中医证候积分改善50%～＜75%；有效：临床症状、体征及中医证候积分改善30%～＜50%；无效：临床症状、体征无改善，甚至加重，中医证候积分减少＜30%。3 组DAS28、VAS 评分、晨僵时间、疗效评价指标，于干预前和干预1 周后评估。

（5）安全性观察：实施护理过程中密切观察患者的生命体征，操作过程中询问患者的主观感受，观察患者操作部位皮肤情况，如有无肿胀、脱屑、水疱、过敏以及烫伤等，同时注意观察患者有无心悸、心慌等不良反应。

1.4 质量控制和资料收集方法

护理方案中的穴位贴敷、中药泥灸和常规护理各由1 名中医专科护士进行，以确保所有操作的规范性和一致性；2 名未参与干预、接受过培训的研究生进行数据收集，干预前后使用的统一的指导语向患者和家属解释问卷，必要时协助其填写问卷，问卷当场回收核查保证填写完整、无误；研究结束后，将护理方案及疗效告知对照组和穴位贴敷组，有意愿的均可进行穴位敷贴和中药泥灸联合治疗。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，3 组间均数比较采用方差分析，在方差分析基础上组间两两比较采用LSDt检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者DAS28 评分、VAS 评分、晨僵时间比较

干预前，3 组患者DAS28、VAS 评分、晨僵时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，3 组DAS28 评分、VAS 评分、晨僵时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，干预后穴位贴敷联合中药泥灸组DAS28 评分、VAS 评分于低对照组和穴位贴敷组，晨僵时间短于对照组和穴位贴敷组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者DAS28 评分、VAS 评分、晨僵时间比较Table 1 Comparison of DAS28 score， VAS score， morning stiffness time among the three groups

2.2 3 组患者中医疗效比较

结果显示，3 组患者中医疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，穴位贴敷联合中药泥灸组疗效高于对照组和穴位贴敷组，穴位贴敷组疗效高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组治疗后临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy among three groups after treatment

3 讨论

3.1 穴位贴敷联合中药泥灸进行干预的作用原理

中医学将RA 归属“痹证”“痹病”范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。故RA发病可归结为风寒湿邪气侵袭人体骨节孔窍，深入脉络痹阻阳气，导致机体骨节气血失和、关节屈伸不利，若日久不愈，病久成瘀，则可引起关节畸、痛、肿，并可造成肾、脾、肝等脏腑损伤[23]。为此，温阳通络、行气活血，散寒除湿是解决该症状的主要方法[24]。本研究采用穴位贴敷联合中药泥灸进行治疗干预，穴位贴敷是将中药敷贴于腧穴，通过药物渗透而发挥作用的一种外治方法。本研究穴位贴敷方中的青风藤、威灵仙、独活等君药发挥祛风除湿、通络止痛的功效；细辛、羌活等臣药发挥解表散寒、祛风胜湿及止痛作用，白芍可养血柔肝，滋阴而缓痹痛，辅以白芥子散结消肿；薄荷性味辛、凉归肺经、肝经，辛散透表，内含薄荷醇和薄荷脑具有促进药物渗透及消炎止痛的作用， 引导药物直达病所；生姜汁味辛、性温，入肺、胃、脾经，有散寒作用，用姜汁调敷，可增强诸药散寒止痛之功效；全组方君臣相系，有效缓解患者僵、痛、肿等症状[25]。穴位贴敷在选穴上注重多穴配伍，本研究选取大椎、曲池、足三里能升阳、祛风散寒、行气活血，通利关节；关元、气海能培元固本、生发阳气；阳陵泉可舒筋壮筋，活血通络；贴敷肾俞有培补肾精，温肾助阳之功效；多穴配伍达到温经散寒，活血化瘀，减轻RA 患者关节肿痛。

3.2 中药泥灸的功效

中药泥灸为“灸”的范畴，是传统蜡灸和温热疗法延伸出的一种新型疗法[26]。泥灸呈膏状，其性状柔软、可塑性强，易贴合皮肤，可根据关节疼痛的范围和大小制作泥灸，同时具有无烟、温热作用强、持续时间长等优点[27]。其作用机制是通过火山能量泥热辐射、远红外透皮吸收、中草药独特穿透性等发挥作用，疏通经络，激发精气，运气行血，使药力直达腠理，从而达到温经散寒、祛风除湿、活血止痛、消除炎症的治疗效果[28]。本研究所用泥灸药方由火山能量泥和协定方中十多味中药组成。火山泥含有丰富矿物元素和多种生物活性稀土元素，能调节细胞膜渗透性。协定方中芥子、乳香、鸡血藤、伸筋草有活血止痛、舒筋通络的作用；川芎、羌活、当归、藏红花、雪莲花、透骨草有活血化瘀、祛风散寒、行气活血之功；狗脊、杜仲、桑寄生具有补益肝肾、强筋健骨的功效。诸药合用，共奏活血通络、祛风散寒、祛湿止痛、补肝肾、强筋骨的功效，可有效缓解RA 症状。

3.3 穴位贴敷联合中药泥灸对寒湿痹阻型RA 的干预效果

穴位贴敷联合中药泥灸对寒湿痹阻型RA 治疗效果好，疗效高于穴位贴敷组和对照组，3 组比较差异有统计学意义。本研究结果显示，干预后，3 组患者的DAS28 评分、VAS 评分和晨僵时间均降低；且穴位贴敷联合中药泥灸组DAS28 评分、VAS 评分、晨僵时间的改善情况优于穴位贴敷组和对照组，与吴敏等[29]研究结果相似。可见，穴位贴敷联合中药泥灸对寒湿痹阻型RA 症状改善效果优于单纯使用贴敷。究其原因为穴位贴敷主要是通过刺激穴位局部药物透皮吸收起到疏通经络、调整阴阳气血平衡的作用，还可刺激中枢交感神经，降低迷走神经紧张度，从而使局部关节和肌肉放松[30]。同时穴位贴敷能调节机体中激素动态平衡及免疫功能，提高机体的抵抗力，缓解关节肿痛、屈伸不利、腰膝酸软等中医证候，对降低中医证候积分和疾病活动度具有重要意义。中药泥灸则具有刺激穴位、疏通经络、促进中药药物热传导效应，能加速局部的血液和淋巴循环，从而通过降低神经细胞的兴奋性起到放松肌肉的作用。加之中药泥灸的温热、辐射及渗透作用，可激发人体正气发挥扶正祛邪的功效，使机体逐渐达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态[31]。中药泥灸还可作用于机体产生柔和的机械压迫，将热能向更深层的组织传递，提高局部胶原纤维组织的可延伸性，改善局部肌肉的紧张状态，能够缓解关节炎症的程度，抑制滑膜对软骨以及骨质的破坏，从而可延缓RA 患者关节畸形和失用的出现，提高其自理能力和生活质量[32]。两者合用治疗寒湿痹阻型RA，一方面穴位贴敷借助中药泥灸热力效应强化腧穴的治疗效果，还可借助中药泥灸柔和的机械压迫，加深热能的组织传递，从而可将穴位贴敷与中药泥灸中药物精微物质通过腧穴传递到深层肌肉、滑膜，起到多重治疗效果；另一方面中药泥灸可借助穴位贴敷疏通经络和药物透皮吸收双重作用，加强中药吸收和输布，增强疗效，有效缓解症状。

综上所述，应用穴位敷贴联合中药泥灸能有效缓解RA 患者关节疼痛、缩短晨僵时间，促进病变关节功能好转，延缓并抑制关节和滑膜的病变进展，提高中医疗效。但本研究样本仅限住院RA 患者，今后可进一步扩大样本量，纳入居家患者、延长干预疗程等进行远期效果观察研究。