手术室个性化舒适护理结合神经监测仪对甲状腺癌手术患者生命体征及喉返神经损伤的影响

王莹，杨杉，魏秀

九江市第一人民医院手术室 （江西九江 332000）

甲状腺癌是内分泌系统较为常见的恶性肿瘤之一，会导致一系列功能失调症状。外科手术是治疗该病患者的重要方式，效果确切[1]。但多数患者受认知、病情影响，极易出现抑郁、焦虑等不良情绪，从而加剧手术应激反应，出现血压升高、心率加快等现象，严重者会影响手术治疗效果[2]。手术室个性化舒适护理以患者为中心，在围手术期提供系统、个性、舒适的护理服务，以满足患者身心各方面需求。同时，由于甲状腺生理解剖位置较为复杂，且血供丰富，术中难以避免损伤喉返神经，仅靠肉眼识别不足以有效保护喉返神经[3]。术中神经监测是一种保护喉返神经的新型技术。神经监测仪利用电生理学原理，可准确识别神经运动分支，降低手术风险[4]。基于此，本研究探讨手术室个性化舒适护理结合神经监测仪对甲状腺癌手术患者生命体征及喉返神经损伤的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月至2022年6月医院收治的82例甲状腺癌手术患者作为研究对象，按随机数字表法分为两组，每组41 例。对照组男16 例，女25 例；年龄39～65 岁，平均（47.28±3.16）岁；体质量指数20.05～24.16 kg/m2，平均（22.11±0.43）kg/m2；肿瘤直径1.8～3.8 cm，平均（2.94±0.35）cm；病程5～56 个月，平均（33.49±5.76）个月；滤泡样癌16 例，髓样癌5 例，乳头状癌20 例。观察组男13 例，女28 例；年龄37～64 岁，平均（47.52±3.18）岁；体质量指数20.10～24.31 kg/m2，平均（22.16±0.46）kg/m2；肿瘤直径1.7～3.6 cm，平均（2.87±0.40）cm；病程6～50 个月，平均（34.42±6.15）个月；滤泡样癌16 例，髓样癌4 例，乳头状癌21 例。两组性别、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：符合《甲状腺癌诊疗规范（2018版）》[5]诊断标准，且经术前穿刺确诊；具有手术指征；术前声带运动正常。排除标准：具有药物依赖史；合并全身性严重感染；伴有其他脏器肿瘤转移；合并糖尿病、贫血等影响术后恢复的疾病；存在凝血功能异常；既往喉部手术史或放疗史。

1.2 方法

对照组采用手术室个性化舒适护理。（1）术前：术前1 d 评估患者病情，借助视频、图文、PPT 等讲解甲状腺癌手术流程、术前准备、饮食、注意事项等，并耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，及时予以疏导；术前2～3 d，指导患者进行头低肩高卧位训练，强度以患者感觉舒适为宜，30 min/次，4 次/d。（2）术中：手术当天带领患者熟悉手术室环境及设备，告知手术的安全性；术中护士轻轻握住患者双手，予以支持、安抚，并调节手术室温度（22～25 ℃）、湿度（45%～60%）适宜，将手术所需液体加热至37 ℃，控制手术操作噪声，术者动作精准，凭借以往经验或肉眼对喉返神经加以保护，谨慎操作。（3）术后：使用湿盐水纱布擦净皮肤表面消毒液及血迹，为患者盖好被子后安全护送至病房；协助患者取低枕平卧位，动态监测各项生命体征及血氧饱和度，床旁准确吸痰及气管切开物品，麻醉苏醒后鼓励患者发音，评估术后声音完好性；待患者生命体征平稳后，指导其展开肌松训练，术后6 h 按摩患者头颈部（3 h/次），并逐渐指导进行吞咽功能训练。

观察组在对照组基础上术中使用神经监测仪（珠海市迈康科技有限公司，型号：M-800A）。患者全身麻醉状态下，于其左侧上臂皮下插入刺激电极及参考电极的负极，固定良好后连接神经监测仪与电极连接线，使其形成回路，设置电极的电阻抗（≤5 000 Ω）和电阻抗差值（≤1 000 Ω）；待明确监测系统有效后调整监护仪至监护模式，术者轻叩患者颈前区喉部区域，若出现肌电图反应，则说明系统设置正常；随后观察肌电基线图，设定波形振幅阈值为100 μV，神经电流为1.0～3.0 mA，喉返神经直接刺激强度为0.8～1.0 mA；若术中探测附近出现喉返神经，则屏幕上出现较为明显的肌电信号波形变化，且设备发出嘟音，护士需准确记录数值，术中实时定位监测喉返神经；术后擦拭干净探针表面血迹，消毒灭菌。

两组均观察至患者出院。

1.3 观察指标

（1）比较两组生命体征：于术前、术后1 h 测定两组心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。（2）比较两组围手术期指标：记录两组手术时间、术后引流管拔除时间、住院时间。（3）比较两组喉返神经损伤发生情况：以术后存在明显声嘶，且经喉镜检查存在声带麻痹或声带运动障碍为喉返神经损伤。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征比较

术前，两组生命体征比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 h，观察组生命体征均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组生命体征比较（±s）

表1 两组生命体征比较（±s）

注：HR 为心率，SBP 为收缩压，DBP 为舒张压

组别 例数 HR（次/min） SBP（mmHg）术前 术后 术前 术后对照组 41 82.64±4.27 91.56±5.10 110.43±11.58 124.37±10.64观察组 41 82.75±4.13 87.63±4.25 112.25±11.62 115.13± 9.20 t 0.119 3.791 0.710 4.206 P 0.906 0.000 0.480 0.000组别 例数 DBP（mmHg）术前 术后对照组 41 84.75±5.28 96.78±5.94观察组 41 85.13±6.11 89.43±4.36 t 0.301 6.387 P 0.764 0.000

2.2 两组围手术期指标比较

观察组手术时间、术后引流管拔除时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

住院时间（d）对照组 41 112.47±15.38 3.21±0.54 7.15±1.02观察组 41 68.57±9.23 2.38±0.43 5.78±0.97 t 15.671 7.699 6.232 P 0.000 0.000 0.000组别 例数 手术时间（min）术后引流管拔除时间（d）

2.3 两组喉返神经损伤情况比较

观察组喉返神经损伤发生率为4.88%（2/41），低于对照组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043）。

3 讨论

近年来，临床诊断技术不断提高，甲状腺癌的检出率明显增加。根治性切除术是治疗甲状腺癌患者的重要手段。目前，甲状腺癌手术中多应用能量器械进行切割。该类器械具有切割迅速、止血效果好等特点，但该手术范围广、创伤性大、风险高，手术强度和热能量可能损伤周围神经功能[6]。同时，甲状腺癌手术中需保留喉返神经，但甲状腺解剖结构复杂，若操作不当易造成喉返神经损伤，引起声音嘶哑、吞咽困难，甚至导致呼吸困难，患者需长期气管插管，不利于预后。部分患者得知手术相关应激反应后，易产生紧张、焦虑情绪，导致血压升高、心率加快，进一步增加手术风险[7]。据报道，甲状腺切除及区域性淋巴结清扫术治疗甲状腺癌患者引起的喉返神经损伤率高达6%～7%，喉上神经外支损伤率超过16%[8]。因此，甲状腺癌术中如何准确寻找喉返神经，并降低患者喉返神经损伤率成为临床关注的重点。

以往临床在实施甲状腺癌手术过程中多采用肉眼识别喉返神经，手术时间较长，且由于局部晚期及甲状腺癌复发等再次手术的解剖结构复杂，还可能伴随瘢痕粘连及喉返神经变异分支，肉眼识别神经、血管的难度较高，难以有效避免喉返神经损伤，即使直视下神经结构完整，其神经功能也可能存在损伤[9-10]。本研究结果显示，观察组术后HR、SBP、DBP 均低于对照组，手术时间、术后引流管拔除时间、住院时间均短于对照组，喉返神经损伤发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示手术室个性化舒适护理结合神经监测仪在甲状腺癌手术患者中具有较高的应用价值。手术室个性化舒适护理围绕术前、术中、术后展开个性、舒适护理，旨在保障患者安全度过围手术期。术前采用体位训练、宣教、心理疏导等方式，可有效提高患者认知，减轻患者不良情绪，有利于手术、护理措施顺利进行。术中持续进行行为支持，并注重综合保温护理，可避免因陌生手术环境、术中低体温等造成的应激反应，提高患者手术耐受程度，有利于手术顺利开展，降低并发症发生风险。术后鼓励患者早期开展相关训练，可为术后吞咽、语言功能恢复奠定良好基础。然而术中术者凭借以往经验和肉眼识别喉返神经，具有一定盲目性，难以准确进行神经保护，增加喉返神经损伤风险，并在一定程度上延长手术时间，影响术后恢复[11-12]。而神经监测仪可通过电极刺激喉返神经，形成神经冲动，快速限定神经走向，并用肌电图改变进行描记，一旦碰触喉返神经，会立即引起喉肌收缩产生肌电信号，通过气管表面电极传送，在监测仪上形成肌电图的图像及声音，提醒术者判断喉返神经的完整性及其功能状态[13]。肌电图的波幅大小可反映探针与喉返神经的距离，肌电信号潜伏期延长、波幅降低时，可推测喉返神经受损，其损伤越严重，肌电信号越弱，术者可及时解除损伤，避免神经过度暴露，并准确鉴别喉返神经、血管及淋巴管，从而保护喉返神经，有效切除病灶，加快手术速度，减少喉返神经损伤的发生[14]。利用神经监测仪进行实时监测，可弥补肉眼识别的不足，有效保护甲状腺癌手术患者的喉返神经，在缩短手术时间的同时，能够减轻手术创伤，避免误伤，提高患者舒适度。将其结合手术室个性化舒适护理共同进行，可有效减轻手术应激反应，维持患者心率、血压稳定，有利于术后恢复。张军[15]分析神经监测技术在甲状腺手术中帮助识别喉上神经外支的临床意义，指出由于甲状腺癌手术中仅靠肉眼辨别，分离、暴露喉上神经外支的难度较大，且危险程度较高，术中应用神经监测技术可有效提高喉上神经外支的识别率，降低神经被误伤的风险，同时神经监测技术与机器人手术技术相结合在甲状腺癌治疗中具有广阔的应用前景。

综上所述，对甲状腺癌手术患者应用手术室个性化舒适护理结合神经监测仪干预，有助于减轻应激反应，缩短手术时间，减少术中喉返神经损伤，有利于术后恢复。