双重任务训练改善脑卒中患者异常步态及生活自理能力的效果观察

汪 丽 刘 莹 陈之晔 陈 霞 蒋 青 上海市第三康复医院 200000

脑卒中是一种常见脑血管急性病变,我国每年新发的脑卒中病例有300多万,且这一数据依然以每年8.7%的速度增长,近年来,已成为我国致死、致残的首要原因[1]。虽然随着医疗技术的提高,脑卒中的致死率明显下降,但70%～80% 的幸存患者会残留有不同程度的功能障碍问题,严重降低患者生活自理能力[2]。步态异常是脑卒中患者较为常见的功能障碍,不但会改变患者原有的步态姿势,同时还会增加患者的跌倒风险,对患者日常生活极为不利,因此,研究如何通过康复护理技术,尤其是适合在广大基层机构使用的护理技术来改善脑卒中患者的步态异常,提高患者的步行能力成了重要的研究议题。最新研究表明[3],脑卒中患者步态异常的发生不但与肌肉痉挛、肌张力异常、平衡障碍等有关,还与患者认知功能障碍有关,因此,脑卒中后患者的认知训练已引起神经康复领域的重点关注。既往常规康复护理一般是在单一任务条件下进行训练(如步行或平衡),虽能在一定程度上纠正患者的异常步态,但效果存在局限性。基于此,本研究将“步行—认知”双重任务训练应用于脑卒中患者康复训练中,并观察其对患者异常步态及生活自理能力的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年9月—2023年2月在本院治疗的100例脑卒中异常步态患者,参照随机数字表法分为对照组与观察组,各50例。其中对照组有2例因病情变化终止研究,观察组和对照组各有2例因转院或提前出院发生脱落,最终实际纳入病例94例。对照组平均年龄(63.0±8.20)岁,其中男35例、女11例。观察组平均年龄(61.58±10.62)岁,其中男38例、女10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经过我院伦理委员会批准(伦理号SH3RH-2021-EC-005),所有患者及家属均签署知情同意书。本研究在干预训练及评定过程中均无不良事件发生,有不愿继续参与者,可无条件退出。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①符合脑卒中的临床诊断标准[4];②蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[5]评分为18～25分;③独立或依赖辅具下能步行10m;④能遵从口头指令;⑤无严重失语和视听障碍;⑥小学以上文化程度;⑦自愿加入本研究。(2)排除标准:①因其他疾病所致的异常步态;②生命体征不稳定者;③有严重合并症(伴有视觉、听觉功能障碍者);④双下肢严重痉挛或关节活动严重疼痛。

1.3 方法 两组均接受常规康复训练,对照组进行单任务(步行)训练,观察组在对照组基础上进行双重任务(步行—认知)训练(见表1),训练前需嘱咐患者在“优先保持平衡”的前提条件下再完成认知任务,确保训练的安全进行。两组均在康复专科护士指导下于每天下午进行训练,训练期间为防止因不良姿势对患者产生负面影响,同时有家属或护工参与安全保护,若训练过程中有不适及时暂停训练。每次训练累计时长≥30 min/d,5d/周,共8周。

表1 “步行—认知”双重任务训练内容

1.4 评价指标

1.4.1 平衡与步态评估。采用Tinetti平衡与步态量表(POMA)[6]进行评定,量表由Tinetti于1986年研制,包括步态评估量表(POMA-G)及平衡评估量表(POMA-B)两部分,分别有8个条目、9个条目,每个条目计分0～2分,最高分分别为 16 分、 12 分,总分28分,总分值越大表示平衡与步态能力越佳,总分<24分表示有平衡功能障碍,总分<15分表示有跌倒危险性,总量表的Cronbach’s α 值为0.883。

1.4.2 步态参数。采用Kinect V2系统采集分析获得患者的步长、步速,测试时患者穿着舒适,大小合适的平底鞋,在10米平坦的地面以自然步速行走3次。

1.4.3 自理能力。采用改良Barthel指数评分法(MBI)[7]进行评定,共10项总分100分, 0～40分为重度依赖;41～60分为中度依赖;61～99分为轻度依赖,生活基本自理;100分为无须依赖,生活完全自理。得分越高说明生活自理能力越佳,反之越差,总量表的Cronbach’s α值为0.854。

1.4.4 认知功能。采用中文版MoCA量表[5]进行评定,总分30分,≥26分属于正常;18～25分为轻度认知障碍;10～17分为中度认知障碍;<10分为重度认知障碍。得分越高说明认知功能恢复越好,反之越差,总量表的Cronbach’s α值为0.818。

2 结果

2.1 两组干预前后步长、步速、POMA评分比较 干预训练8周后,两组患者步长、步速、POMA评分均较治疗前有显著改善,且观察组的改善幅度显著优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组干预前后步长、步速及POMA评分比较

2.2 两组干预前后MoCA、MBI评分比较 两组患者MoCA评分、MBI评分均较治疗前有显著改善,且观察组的改善幅度显著优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组干预前后MoCA、MBI评分比较分)

3 讨论

步态主要指人行走的姿态,正常步态具有稳定性、周期性、协调性、方向性等特征,脑卒中患者由于本体感觉及身体平衡功能受损,肌肉力量下降,步态异常较为明显,行走时稳定性及方向性较差,常呈划圈型、瘸拐型表现,头部和躯干会有明显倾斜,对患者的功能独立性及生活自理能力造成严重影响。以往传统观念认为,步行是人类基本的活动方式之一,一般情况下这一过程无须依赖认知注意力,无须额外的神经控制即可自动完成,但实际上步行的完成是多个中枢神经系统共同控制作用下的结果。若步行时遇到障碍物时,个体会下意识地改变步态,此外,个体在步行时若同时执行其他任务,如喝水、观察路面情况等,其步态亦会受到一定影响,可见,步行过程中需调动一定的认知资源,尤其是脑卒中患者,由于神经受损,所需调动的认知资源更多,容易出现认知超负荷情况,因此,加强对此类患者步行时的认知训练十分有必要[8]。双重任务训练主要指同时执行一个主要任务和一个次任务训练[9],刘显会[10]研究发现,对脑卒中患者在常规治疗同时予以步行与托物行走双任务训练,能够明显提高患者的平衡能力和自理能力。

本文对观察组开展为期8周的双重任务训练干预后,其步长、步速、POMA评分均优于对照组,且MoCA评分、MBI评分均高于对照组(P<0.05),进一步证实了,“步行—认知”双重任务训练对脑卒中患者的步行能力及生活自理能力的改善作用。步态分析是常用的步态检查方法,步长、步速是步态分析的基本时空学参数,对步行能力、跌倒风险、步态的对称性具有较强的预测作用[11]。因此,在对脑卒中患者的异常步态进行分析时,需同时重视主观平衡量表的评估结果及步长、步速等客观步态参数的预测价值。本文中双重任务训练时指导患者进行平衡练习、柔韧性练习、肌肉力量练习,能够逐步提高患者平衡能力及肌肉能力,从而延长患者步长,加快患者步速,而同时配合倒数、简易计算、复述词语、背诵唐诗、提问日期与地点、描述物品位置等认知训练,能够有效改善患者的认知功能,提高患者注意力、协调分配认知资源能力,避免患者步行时认知超负荷的发生,进一步纠正患者的异常步态。此外,脑卒中患者由于残留有功能障碍,生活自理能力普遍较低下,不利于患者回归社会。有调查显示[12],脑卒中患者的神经缺损程度与其生活自理能力密切相关。本次研究中给予患者“步行—认知”双重任务训练,能够加快未损伤的皮层激活,增加神经元的突触数量,明显促进患者神经功能康复,帮助患者重组大脑功能,提高患者的肢体运动功能,从而改善患者生活自理能力。

综上所述,“步行—认知”双重任务训练对改善脑卒中患者的异常步态,提高脑卒中患者的认知、自理能力有一定的效果,值得临床借鉴。但本研究存在一定不足,如使用的测量仪器操作时相对烦琐等,今后可以使用无线穿戴式步态分析系统,穿戴方便且能快速导出步态参数。此外,脑卒中患者的功能康复是一个漫长的过程,本研究受到时间及资源限制,仅对患者进行为期8周的短期康复效果评价,缺乏对患者的延续管理,未来可以考虑根据患者的康复特点制定延续管理计划,并评价双重任务训练的长期康复效果,以便更好地促进患者康复。