原发性肺腺癌伴胃十二指肠转移1病例及文献回顾*

吴 刚 颜 勇 广州市红十字会医院普外科,广东省广州市 510220

原发性支气管肺癌是世界上发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤[1]。原发性肺癌常见的转移部位是脑、骨和肾上腺等部位,消化道转移少见[2]。临床上诊断为肺癌伴消化道转移的病例很少,主要是大部分患者从发病至死亡并未诊断。研究统计肺癌发生消化道转移的概率2%[3],而尸检统计的概率为14%[4],因此临床中真实存在的病例可能远远超出目前所报道病例数。近期一项回顾性研究提出消化道转移是肺癌患者的不良预后指标,发生消化道转移的患者总生存期为4.5个月[5]。因此,了解肺癌患者胃肠转移的临床特征及诊治,有助于早期发现,早期干预,延长患者生存期。本文报道1例原发性肺腺癌伴胃十二指肠多处转移致上消化道出血误诊为胃溃疡出血的患者,由于肺癌出现罕见部位转移而引起的误诊。

1 病例资料

患者男,65岁,因“发现右上肺结节1d”入院。患者诉左侧胸背部疼痛,左侧肩胛下角外侧可触及1个约8cm×4cm的包块。该患者既往有吸烟史50年,平均1～2包/d。父母、兄弟姐妹及配偶无相关疾病。2022年5月10日计算机断层扫描(CT)结果提示右上肺癌伴右肺门、纵隔淋巴结、左侧第9后肋骨转移(见图1)。2022年5月16日经穿刺活检,免疫组化:TTF-1(-),NapsinA(-),CK7(+),P40(-),CK5/6(-),SYN(-),CgA(-),ALK-D5F3(-),ALK-NEG(-),EGFR(+),Ki67约90%(+),考虑左侧第9后肋肿物为肺来源的腺癌(见图2)。确诊后进行化疗及免疫治疗,2022年5月20日予培美曲塞800mg+顺铂120mg方案化疗1个疗程,2022年6月17日、7月15日予“卡瑞利珠单抗200mg”免疫治疗。其间患者出现黑便和血红蛋白下降,由于患者有脑梗及消化性溃疡病史,长期服用阿司匹林,被认为是阿司匹林引起的胃出血,予对症处理后症状消失。2022年7月17日予“培美曲塞二钠700mg+卡铂注射液400mg”方案化疗。患者出院期间出现黑便,再次入院后,8月15日查血常规显示血红蛋白55g/L,2022年8月31日胃镜检查(见图3)见贲门、胃体及十二指肠降段多发肿物并出血,病理切片见图4,免疫组化:CK7(+),CAM5.2(弱+),CK20(-),CDX-2(-),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(-),LCA(-),P53(约60%+),Ki-67(约70%+),诊断为肺来源的低分化腺癌。患者出血无法控制,呈进行性加重,患者于2022年9月7死于失血性休克。

图1 CT发现右上肺占位性病变 图2 肋骨肿物活检示肺来源的低分化腺癌(400×)

图3 胃镜下见贲门、胃体及十二指肠降段多发肿物并出血 图4 胃肿物活检示肺来源的低分化腺癌(400×)

2 讨论

胃肠道是原发性肺癌转移的罕见部位,其中胃和十二指肠更为少见。据目前的临床资料统计,原发性肺癌胃肠道转移的概率为2%,原发性肺癌转移到胃肠道的患者可能出现的症状有腹痛、出血、梗阻和穿孔等,部分患者无明显症状[3]。肺癌转移到胃和十二指肠最常见的症状是腹痛和出血,转移到小肠常引起梗阻或穿孔, 之前有报道过3例患者死于无法控制的消化道出血[6-7]。

肺癌根据不同病理类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌,其中非小细胞肺癌包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等类型。肺来源的胃转移瘤与肺癌的病理类型相关,但目前仍然没有定论。1982年Arthur S等报道423例尸检结果,提出肺来源的转移性胃癌最常见的病理类型是肺鳞状细胞癌[4],但2006年Akihiro Yoshimoto等报道470例尸检结果,认为最常见的是大细胞癌[8]。2018年Yue Hu等在一项336例患者回顾性研究中提出最常见的是肺鳞状细胞[3],然而2022年Dong Tang回顾分析了114例患者的临床资料后发现最常见是腺癌[5]。不同的研究得出的结论不同,可能在病例选择的过程存在偏移,需要进一步的研究来评估病理类型。

肺癌细胞可能经血液或淋巴结转移至胃,也可能存在患者吞咽携带癌细胞的痰液,引起种植性转移[9]。通过血液或淋巴转移引起的胃癌病灶,大多数表现为火山样溃疡[10]。本病例的病灶为凸起性肿块,可能是吞咽癌细胞引起的种植性转移。Min Soo Kim等[11]在一项2000—2007年的回顾性研究中统计了5 239名肺癌患者,发现有10例患者发生胃肠道转移,其中9例有吸烟史,这提示吸烟可能是肺转移到胃的危险因素。本例患者长期吸烟且服用阿司匹林,有胃溃疡病史,这为肺癌细胞的种植性转移提供了有利条件。

原发型肺癌胃转移的诊断,依赖于胃肠镜检查和病理诊断,但是肺转移瘤与原发性胃癌的鉴别,需进行免疫组化进一步明确。免疫组织化学染色有助于肺原发性病变的诊断,CK7(+)提示来源于肺上皮细胞来源可能,CK20在胃肠道来源和正常的胃肠上皮细胞中表达,在肺癌中均阴性,CDX-2在肠癌中均阳性表达。研究表明:在肺转移到胃肠的病例中,CK7阳性表达率为100%,CK20和CDX2均为阴性,TTF-1阳性表达率为89%[12]。患者有肺癌史,胃肿物免疫组化CK7(+),CAM5.2(弱+),CK20(-),CDX-2(-),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(-),LCA(-),P53(约60%+),Ki-67(约70%+)。病理切片的组织结构保留了部分肺泡结构,结合免疫组化,符合肺来源的低分化腺癌。

肺癌患者诊断时常已出现其他部位转移,当患者出现胃肠道转移时,常已处于肺癌晚期,伴有其他部位转移,预后差,诊断后中位生存时间为4.5个月[5]。关于肺癌胃转移的治疗目前尚无定论。越早发现的患者,患者越有可能从中受益。对于一些发生大出血及穿孔等威胁生命的患者,手术是必要的。既往的研究认为手术是有利因素[3,5,13]。由于本例患者情况差,早期未能进行胃肠镜检查,且患者本身存在消化性溃疡,误诊为溃疡引起的消化道出血予以对症治疗。而后转移癌进展出血无法止血,发现时较晚,仅能对症治疗,在明确诊断后第7天死于失血性休克。

综上所述, 原发性肺癌转移至胃肠道的病例十分少见,但是随着诊断技术的更新及患者的医学知识宣传的普及,将来会发现更多肺癌患者胃肠道转移的病例。因此,应当重视这些罕见的转移部位,对于出现不能排除消化道转移瘤引起出血的原发性肺癌患者,应尽早完善胃肠镜检查,明确诊断和对症治疗,以延长患者生存期。