体外膈肌起搏联合呼吸训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽和呼吸功能的影响

陶林花 傅晓倩 陆操 王月丽 傅建明

脑卒中后吞咽障碍发生率为11%～50%[1]。研究发现，60%的吞咽障碍患者会出现误吸，而吞咽障碍患者发生卒中后相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的风险是非吞咽障碍患者的11 倍[2-5]。因此脑卒中后吞咽障碍是目前临床上急需解决的问题。文献报道呼吸训练对脑卒中患者呼吸功能、肢体运动功能、平衡功能以及吞咽功能等的恢复均具有不同程度的正向作用[6-10]。Guillen-Sola 等[11]研究表明吸气肌和呼气肌训练可显著增强脑卒中患者的吸气肌和呼气肌力量，改善其吞咽功能，并指出通过6 个月的随访发现可减少相关呼吸并发症的发生。体外膈肌起搏主要通过体表电极片刺激膈神经浅表部位，使膈肌持续而有规律地进行收缩及舒张，从而增加膈肌移动度，促进肺内二氧化碳的排出，增加气体吸入量和呼出速度，辅助排痰以及增加呼气相的膈肌张力以预防肺不张等，因此体外膈肌起搏是一种非常有效的呼吸肌训练方式。傅晓倩等[12]通过研究证实体外膈肌起搏治疗可以增加颈髓损伤患者的膈肌活动度，改善其通气功能，同时也减少了呼吸道相关并发症的发生。基于此，本研究在呼吸训练的基础上联合体外膈肌起搏治疗脑卒中后吞咽障碍患者，以观察其对脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能、呼吸功能和SAP 的影响，以期为脑卒中后吞咽障碍患者提供更有效的治疗方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022 年3 月至2023 年2 月在嘉兴市第二医院康复医学中心住院的脑卒中后吞咽障碍患者60 例为研究对象。纳入标准：（1）首次发病，符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[13]，并通过头颅CT 或MRI 检查证实；（2）年龄18～80 岁；（3）病程≤3个月；（4）病情稳定，入组时无发热、新发或进展性肺部炎症、感染指标高等情况；（5）能够理解、配合及执行相关评定和治疗；（6）进食评估调查工具（eating assessment tool-10，EAT-10）评分[14]≥3 分，具有不同程度的吞咽困难、饮水呛咳等问题；（7）患者及家属对本研究知情理解且签署知情同意书。排除标准：（1）合并有严重的心、肝、脾、肺、肾、内分泌系统、血液系统等原发性疾病；（2）存在器质性吞咽障碍问题；（3）存在脑卒中以外的其他颅脑疾病；（4）有严重失语、精神症状等；（5）认知功能低下，无法配合相关评定及康复治疗。采用随机数字表法分为联合治疗组（体外膈肌起搏+呼吸训练）和对照组（呼吸训练），每组30 例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型、EAT-10 评分、偏瘫侧等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：JXEY-2022SW040）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均采用常规吞咽训练及呼吸训练，联合治疗组在此基础上增加体外膈肌起搏治疗。

1.2.1 常规吞咽训练 包括直接摄食训练（含进食体位、进食环境、食物性状的选择、咽部残留物的清除、进食时最适一口量的选择、进食后注意事项等）以及下颌面颊部训练、唇舌训练、腭咽闭合训练、咽喉部功能训练、口部运动训练、各种感觉刺激等。常规吞咽训练1 次/d，30 min/次，5 d/周，连续治疗4 周。

1.2.2 呼吸训练 （1）缩唇呼吸训练。指导患者先闭口用鼻子吸气，屏住一会，再将口唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸呼比是1∶2。（2）腹式呼吸训练。患者平卧于床，屈髋屈膝，健手置于腹部，患手置于上胸部，嘱患者行缩唇呼吸训练，呼气时同时指导患者收缩腹肌，促使横膈上抬。（3）呼吸训练器训练。①吸气阻力训练：患者含住口含嘴，吸气时小球会上浮，维持几秒，呼气时拿出口含嘴，然后缩唇缓慢呼气。②呼气阻力训练：把呼吸训练器倒过来，嘱患者先深吸一口气，然后用嘴含住口含嘴缓慢吹气使小球浮起来。呼吸训练1 次/d，30 min/次，5 d/周，连续治疗4 周。

1.2.3 体外膈肌起搏治疗 使用由广州中山医科大学研发的体外膈肌起搏治疗仪（型号：HLO-GJ13A）。患者取坐位或仰卧位，清洁皮肤，起搏电极片放置于胸锁乳突肌下端外侧三分之一处，辅助电极片放置于锁骨中线第二肋间隙胸大肌处。采用平衡双向刺激，频率40 Hz，脉宽100～200 μs，脉冲幅度10～15 MA，起搏次数10～19 次/min，治疗强度根据患者耐受情况调节。体外膈肌起搏治疗1 次/d，30 min/次，5 d/周，连续治疗4 周。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗4 周后采用标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[15]和功能性经口摄食分级（functional oral intake scale，FOIS）[16]评估两组患者的吞咽功能；采用简易肺功能仪检测两组患者的呼吸功能；并统计两组患者SAP 发生率。

1.3.1 SSA 评分 包括临床检查、吞咽5 mL 水表现以及吞咽60 mL 水表现。总分18～46 分，得分越高，表示患者的吞咽功能越差。

1.3.2 FOIS FOIS 分为7 级，1 级：不能经口进食；2级：主要以鼻饲进食为主，可最小剂量的尝试经口进食；3 级：大部分鼻饲进食，可经口进食单一食物或者是液体；4 级：全部经口吃单一质地食物；5 级：完全经口吃多种质地食物，需特别准备或者是代偿；6 级：完全经口吃而且是无需特殊准备的食物，除外特殊食物；7 级：完全经口吃而且是没有任何的限制。7 个等级分别对应1～7 分，得分越高，表示吞咽功能越好。

1.3.3 呼吸功能检测 参照肺功能测试步骤，采用简易肺功能仪检测。检测指标包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、峰值呼气流速（peak expiratory flow，PEF）。每个指标均重复检测3 次，取其中最大值。

1.3.4 SAP 临床诊断[17]和发生率 脑卒中后胸部影像检查提示有新发的或者是进展性的肺部浸润性病变。同时需符合以下至少2项：（1）体温≥38 ℃；（2）新发咳嗽、咳痰，或者是原有的呼吸道症状加重，可伴有胸痛；（3）肺实变体征，和（或）闻及湿啰音；（4）WBC≥10×109/L 或者是≤4×109/L。同时需排除肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质病等会引起与肺炎临床表现相近的疾病。SAP发生率=SAP 例数/各组总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能比较 治疗前两组患者SSA及FOIS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后两组患者SSA 及FOIS 评分均优于治疗前，且联合治疗组治疗后SSA 及FOIS 评分均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者吞咽功能比较（分）

2.2 两组患者呼吸功能指标比较 治疗前两组患者FVC、FEV1和PEF 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后两组患者FVC、FEV1和PEF 均优于治疗前，且联合治疗组FVC、FEV1和PEF 均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者呼吸功能指标比较

2.3 两组患者SAP 发生率比较 联合治疗组和对照组患者SAP 发生率分别为6.7%（2/30）和20.0%（6/30），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.298，P=0.255）。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍患者在吞咽过程中会出现呼吸模式的改变，增加呼吸肌负荷，从而加重呼吸肌功能障碍[18]。肖灵君等[19]研究表明脑卒中后吞咽障碍患者的呼吸功能明显下降，而且其吞咽障碍的严重程度与其呼吸功能的下降有关，有效的呼吸可以使呼吸平缓，有足够的时间进行吞咽活动。Arnold 等[20]研究也指出，联合呼吸肌训练在协调吞咽肌功能的同时可以加强气道保护，是一种有效改善脑卒中后吞咽障碍患者症状和体征的方法。因此对于脑卒中后吞咽障碍患者来说，呼吸功能的改善具有极其重要的意义。

本研究在常规吞咽训练和呼吸训练的基础上，对脑卒中后吞咽障碍患者联合采用体外膈肌起搏治疗，以观察其对吞咽功能、呼吸功能和SAP 的影响。结果发现，治疗4 周后，两组患者的吞咽功能（SSA、FOIS 评分）均优于治疗前，且联合治疗组SSA 及FOIS 评分均优于对照组。两组患者治疗后呼吸功能指标（FVC、FEV1和PEF）均优于治疗前，且联合治疗组FVC、FEV1和PEF 均优于对照组。该结果表明体外膈肌起搏治疗联合呼吸训练能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能和呼吸功能。这可能是因为通过电刺激的体外膈肌起搏治疗可以增强膈肌的收缩力及耐力，增加膈肌的移动度，扩大胸廓的活动范围，并通过调节刺激频率建立正常的呼吸模式，从而加强吞咽-呼吸的协调性，最终改善脑卒中患者的吞咽功能和呼吸功能。有研究显示，机械通气患者在接受体外膈肌起搏治疗后，其膈肌移动度及膈肌增厚率明显增加，从而能改善膈肌功能，有利于延长机械通气患者的平均生存时间[21]。陆操等[22]通过研究也发现体外膈肌起搏器联合呼吸训练可以改善颈髓损伤患者的呼吸功能，增加膈肌活动度，从而减轻呼吸困难的程度。

SAP 的产生主要因为误吸，而误吸的主要原因在于吞咽运动与呼吸运动的失协调以及气道排出分泌物和异物能力的减弱或者消失。有效的咳嗽是气道排出分泌物和异物的关键[23]，而其又与呼吸肌肌力呈正相关[24]。患者卒中后呼吸肌肌力的下降以及协调性的紊乱，不仅会引起食物的误吸，还会降低呼吸道对分泌物和异物的清除能力和咳嗽反射的灵敏性。因此卒中后患者的呼吸功能如果能得到改善，可以避免其在进食时中因呼吸节律不规则、呼吸肌力差而引起误吸。Messaggi-Sartor 等[25]通过研究发现，结合呼吸训练的患者吸入性肺炎的发生率远低于对照组。朱伟新等[26]通过研究也证实了这一结果，同时他们还发现，早期即进行呼吸训练的患者吸入性肺炎的发生率更低。本研究采用体外膈肌起搏治疗联合呼吸训练可以改善脑卒中后吞咽障碍患者的呼吸功能，但两组患者SAP 发生率分别为6.7%和20.0%，组间比较差异无统计学意义。虽然联合治疗组SAP 的发生人数较对照组少，但并不能说明体外膈肌起搏治疗联合呼吸训练能降低SAP 发生率。这可能与本研究样本量较少、研究周期短以及后期缺少进一步的跟踪随访有关。

综上所述，体外膈肌起搏治疗联合呼吸训练能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能和呼吸功能，然而在减少SAP 发生率方面，效果并不显著。下一步将扩大样本数量，增加后期跟踪随访，并可结合吞咽造影检查、膈肌超声等对患者的吞咽功能及呼吸功能进行更直接客观地评估。