抑郁症患者就医延迟现状及影响因素分析

张晓娜,董泗芹,范秀珍

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学附属省立医院)

抑郁症是全球关注的重大公共卫生问题,具有自杀率高、复发率高的特征[1]。近年来,随着生物-心理-社会医学模式的构建和发展,抑郁症在门诊患者中的检出率逐年上升,并已成为严重的公共卫生事件[2]。抑郁症每年造成的经济负担位于临床疾病前列,也是疾病致残的主要原因。因此,及时识别、诊断及规范的治疗抑郁症对改善患者临床症状,以及恢复其社会功能具有重要意义。但是影响患者就医时机决策的主客观因素会造成患者就医延迟,导致患者错过最佳就诊时机,严重影响抑郁症患者的生活质量,甚至影响其预后[3]。因此,识别抑郁症患者就医延迟的影响因素,对于缩短就医时间和改善患者健康结局至关重要。就医延迟的概念最早由PACK等[4]提出,指患者首次发现症状至首次就诊于医疗机构的间隔时间≥3个月。目前关于就医延迟的研究主要集中在恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病、心肌梗死等患者,但对抑郁症患者就医延迟的个人及社会影响因素鲜有报道。健康信念模型是一种公认的健康行为理论,常用于分析哪些因素会影响人们的就医、遵医行为[5]。本研究以该模型为理论框架,从个人、社会层面深入分析抑郁症患者的影响因素,为制订针对性措施缩短抑郁症患者就医延迟时间提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法,选取2022年1月1日～6月30日在某三级甲等医院心理咨询门诊和神经内科门诊就诊的190例抑郁症患者为研究对象。纳入标准:①符合精神障碍诊断与统计手册IV-R(DSM-IV-R)诊断标准;②年龄18周岁以上;③语言表达和理解力正常。排除标准:①患有严重躯体疾病;②患有其他精神疾病者;③记忆力减退者。样本量计算:根据多因素分析的要求,中等效应量f2=0.15,α=0.05,检验效能1-β=0.90,自变量最多为15个。G*Power 3.1软件计算所需样本量为171例,再上浮10%,最后所得样本量为190例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料调查表:包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、户口类别、医疗付费方式、患者抑郁的首发症状、发现时间、首次就医时间及就诊医院等。②健康信念量表:应用中文版健康信念量表评估抑郁症患者的健康信念水平。该量表包括个人健康信念(10个条目)、感到有实施能力(7个条目)、自我效能(6个条目)、行为线索(14个条目)和感知疾病威胁(11个条目)5个维度,共48个条目。采用0～4分5级评分法,“很弱”计0分、“弱”计1分、“中等”计2分、“强”计3分、“很强”计4分,总分0～192分。评分越高表明健康信念水平越高[6]。本研究Cronbach′s α为0.726。③社会支持评定量表:采用社会支持评定量表评估抑郁症患者的社会支持情况。该量表包括客观支持(2、6、7条目评分之和)、主观支持(1、3、4、5条目评分之和)和支持利用度(8、9、10条目评分之和)3个维度,共10个条目,得分范围12～66分,评分越高表明社会支持水平越高[7]。本研究Cronbach′s α为0.842。

1.2.2 就医延迟评价指标 参照相关文献[4],将首次发现症状至首次就诊于医疗机构的间隔时间≥3个月的抑郁症患者视为就医延迟。

1.3 资料收集方法 整个研究资料的收集由2名经过专业培训的护士和医生进行,使用标准统一的指导语言,进行面对面问卷调查。评估前向患者说明研究的目的、内容和要求。在190例受试者中,因回忆就诊信息不完整排除10例,另有9例受试者因无法坚持评估而退出,最终回收问卷171份,有效回收率为90%。

1.4 伦理考量 本研究经山东大学护理与康复学院医学伦理委员会批准(批号:2022-R-113),研究方案所涉及的内容均按照相关要求和指南进行,符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。同时,按照自愿、匿名和保密原则,提前告知受试者研究的目的、内容及意义,所有受试者均签署书面知情同意书。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数、百分比表示,组间比较采用χ2检验;对于非正态分布的连续数据,以中位数和四分位数间距表示,组间比较采用秩和检验。采用二元Logistic回归分析抑郁症患者就医延迟的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁症患者就医延迟情况 本研究中抑郁症患者就医延迟87例,发生率为50.9%。49.1%的患者16～89 d之间95%CI(43,52),中位数46(30,64),50.9%的患者≥90 d 95%CI(241,339),中位数186(135,365)。抑郁症患者一般资料与就医延迟的单因素分析见表1。

表1 抑郁症患者一般资料与就医延迟关系的单因素分析[例(%)]

2.2 抑郁症患者就医延迟的单因素分析 本研究将171例门诊抑郁症患者分为非延迟组(14～89 d,84例)和延迟组(≥90 d,87例)。以患者就医延迟为结局指标,分析患者就医延迟的影响因素。抑郁症患者一般资料与就医延迟关系的单因素分析见表1,抑郁症患者健康信念和社会支持水平与就医延迟关系的单因素分析见表2。

表2 抑郁症患者健康信念和社会支持水平与就医延迟关系的单因素分析

2.3 抑郁症患者就医延迟的多因素分析 以抑郁症患者是否就医延迟为因变量,以性别、年龄、受教育程度、户口类型、家庭人均月收入、个人健康信念、感到有实施能力、自我效能、行为线索、客观支持、主观支持、支持利用度为自变量,自变量赋值详见表3。采用最大似然估计法(Forward:LR)建立二元Logistic回归模型,验证就医延迟的影响因素。结果显示,性别、行为线索、支持利用度3个自变量进入模型,差异有统计学意义(P<0.05)。抑郁症患者就医延迟的Logistic回归分析见表4。

表3 自变量赋值表

表4 抑郁症患者就医延迟的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 抑郁症患者就医延迟现状 本研究结果显示,抑郁症患者就医延迟行为发生率为50.9%,与慢性疾病患者就医延迟的发生率(26%～77.53%)相一致[8-9]。抑郁症发病隐匿,不易察觉,其症状缺乏特异性,易导致就医延迟,当就诊时疾病已处于较严重阶段,严重影响患者预后。同时,社会对抑郁症存在偏见,普遍认为抑郁症就是精神病,需要去精神科就诊,这种错误的认识使患者延迟就医。由于患者的就医延迟行为,大部分抑郁症患者不能得到及时有效的治疗,导致病情延误和医疗资源的过度消耗[10]。因此,明确延迟就医的影响因素,有针对性地制订相应措施缩短就医决策时间,增强患者及时就医的意识,对提高遵医行为、改善预后、减少医疗消耗具有重要意义。

3.2 抑郁症患者就医延迟影响因素分析

3.2.1 性别 本研究结果显示,性别是抑郁症患者就医延迟的影响因素,在其他条件一致的情况下,女性患者延迟就医的概率是男性患者的3.223倍,这与张晓玲[11]研究结果一致。分析原因:可能是由于女性以家庭为导向,更易受到周围环境影响,因担忧疾病减少受教育和工作的机会,进而影响其家庭,故更倾向于隐瞒病情而选择延迟就医[12]。另外,也可能与女性的情感较为敏感和细腻有关。因此,医护人员应将女性抑郁症患者作为关注的焦点,在进行心理疏导时,不仅注意保护其隐私、给予更多的沟通和陪伴,而且要帮助女性抑郁症患者形成正确的就医理念。

3.2.2 健康信念的行为线索 本研究结果显示,健康信念的行为线索维度是抑郁症患者就医延迟的影响因素,这与Lihua等[13]研究结果一致。行为线索是指诱导采取健康行为的因素,如躯体症状、周围人是否生病、医疗机构、医生的建议、周围人的建议等,该维度是影响抑郁症患者就医延迟较为显著的保护因素。行为线索主要是通过内部或外部激励,例如接触来自大众媒体的信息或与他人讨论,鼓励个人采取预防行动。良好的医患交流可以增强患者治疗信心并提高其对疾病的认知水平。因此通过该方式进行健康传播可以作为行为改变的行动线索。在本研究中,行为线索得分高的抑郁症患者就医延迟风险是得分低的患者的0.901倍。因此,患者行为线索水平越高,就越可能采取积极健康的行为决策,减少就医延迟。

3.2.3 社会支持 本研究结果显示,社会支持中支持利用度也是抑郁症患者延迟就医的保护因素,这与邱孝丰等[14]研究结果一致。患者的求医行为不仅与个体的社会人口学特征以及对疾病的认知有关,还与家庭和社会支持有关。社会支持是个体从亲友、同事等社会关系中获得的精神或物质支持以及能够利用他人支持和帮助的程度。大多数患者会在家人和朋友的鼓励下增强寻求治疗的意愿,社会支持度越高,患者的就医意愿越强烈,与本研究结果一致。当疾病被感知时,支持利用度高的患者能够得到更多的鼓励和帮助,从而提高对疾病治疗的希望水平。此外,最近研究也表明不准确的信念与患者的抑郁症有关[15],当意识到症状恶化时,由于低动力、绝望感或错误的认知观念,患者可能没有精力或动力去医院。尽管患者知道在症状加重时需要治疗,也计划向医护人员寻求帮助,但通常并不会转化为实际行动。这也证实了患者的言语并不总是与行动相一致,因此教育策略应侧重于引导患者获得非常具体的支持。抑郁症患者往往在做出独立判断和相应决定时犹豫不决。此时,亲友对疾病有一定了解则会在患者医疗决策中发挥至关重要的作用。因此,健康教育不应局限于抑郁症患者,而应延伸到患者的亲友。

综上所述,抑郁症患者就医延迟发生率高,医护人员在健康教育中应加强患者症状出现后及时就医的意识,缩短抑郁症患者的就医延迟时间。同时,应对女性给予密切的关注,对行为线索和支持利用度低的患者更应该提高警惕,并及时给予有针对性的干预。另外,应重视抑郁症知识的普及,纠正社会人群对抑郁症的偏见,加强与患者的沟通交流,积极为患者提供就医行为线索和调动相关社会支持。本研究结果为未来研究就医延迟行为以及发展相关干预策略提供了参考依据。但本研究也存在一定局限性。首先,受试者需要回忆第一次发现症状的时间和第一次就医的时间,可能会存在回忆偏倚;其次,采用横断面研究设计,无法确定变量之间的因果关系;另外,对单中心的研究,虽然具有代表性,但影响结论的外推性。未来应进行多中心大样本调查及相关质性研究,结合患者就医决策延迟和系统延迟两部分,更全面地研究抑郁症患者的就医延迟现状及影响因素。