造血干细胞移植护士出院计划能力与职业认同的相关性分析

凌 玥,孙亚楠,张灿玲,田 敏,童恒利,许翠萍*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

造血干细胞移植(HSCT)对许多恶性血液病和遗传性疾病的治疗起重要作用[1]。近年来,移植技术发展迅速,移植数量不断攀升,2021年我国已成为亚洲移植数量最多的国家,但移植相关并发症、疾病复发等仍是困扰临床的难题,且在我国卫生体制改革的背景下,平均住院日的缩减对患者出院准备更是挑战[2-4]。有研究显示,HSCT患者是出院准备最复杂的人群,他们没有足够的能力管理出院后的护理计划,跨学科医疗团队成员需多措并举,以满足患者出院期间和出院后的护理需求[5-6]。《关于印发进一步改善护理服务行动计划(2023-2025年)的通知》指出,医疗机构可提供多形式的延续性护理服务,解决患者出院后的常规护理、专科护理及专病护理问题,从而降低出院患者非计划再入院率[7]。出院计划作为延续性护理的创新模式,是连接院内和院外照护的桥梁,其以护士为主导,凝结多学科团队的资源,为患者制订连续性的个体化出院方案,帮助患者安全、顺利地过渡[8]。国外学者认为,护士实施出院计划的能力对出院计划的质量和效果有直接影响[9]。职业认同指护士对护理工作的评价和情感,与其工作能力密切相关[10],会影响护理实践行为。本研究调查HSCT护士的出院计划能力,分析影响因素并探讨其与护士职业认同感的相关性,为护理管理者提升HSCT护士出院计划能力及推动HSCT患者出院计划的开展提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,于2023年5月1日～7月31日在山东、北京、江苏共6所三级甲等医院的造血干细胞移植中心进行调查。研究对象为造血干细胞移植病房护士。纳入标准:①在造血干细胞移植病房工作1年以上;②获得护士执业资格证书;③知情同意,自愿参与。排除标准:①进修护士;②调查过程中未在本院工作;③已脱离造血干细胞移植病房临床一线的护士,如研究护士等。

1.2 样本量计算 根据统计学变量分析对变量影响因素相关研究的样本量要求,样本数需要达到变量数的5～10倍。本研究中造血干细胞移植护士一般资料13个,中文版责任护士出院计划能力量表有4个维度,中文版职业认同量表有7个维度,共计24个变量。最终考虑10%的失访率,计算所得最少样本量为132例。

1.3 调查工具 ①一般资料调查表:由课题组查阅文献后设计,包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职称、职务、聘用方式、工作年限、科室年造血干细胞移植数量、护士对出院计划的了解程度、科室是否开展出院计划、护士是否参加出院计划相关培训等。②中文版责任护士出院计划能力量表(DPWN-CHI):2015年,根据护士出院计划实施的特点,Sakai等[11]研制了责任护士出院计划能力量表,主要用于评价护士开展出院计划的能力,该量表具有良好的信效度。2020年,李古月[12]引进该量表,并进行了翻译及本土汉化,修订后形成了中文版责任护士出院计划能力量表(DPWN-CHI),该量表的Cronbach′s α为0.972,其Guttman分半信度系数和重测信度系数分别为0.872和0.975,具有良好的信效度,可用于我国护士出院计划能力水平的评估。DPWN-CHI涵盖了责任护士开展出院计划所需具备的各种能力,共24个条目,包括教授家庭护理技能能力、发现潜在需求能力、介绍社会资源能力、识别期望并达成共识能力4个维度。量表以Likert 6级评分法进行程度划分,从“完全做不到”到“全部做到”依次计为1～6分,分数逐级递增,代表出院计划实施的不同程度。DPWN-CHI总分为各条目得分之和,总分为24～144分,分数越高说明责任护士开展出院计划的能力越好。③中文版护士职业认同量表:护士职业认同量表由日本东京大学研发,用于测评护士对护理职业的看法。2010年,赵红等[13]对其进行翻译,并对其中2个条目的归属进行调整,经验证量表具有良好的信效度。中文版护士职业认同量表共有7个维度(把握感、一致感、有意义感、自我效力感、自我决定感、组织影响感、患者影响感),包含21个条目,采用Likert 7级评分法,从“完全不同意”到“完全同意”分别依次计分1～7分,总分为21～147分,分数越高说明护士对职业的认同感越强。该量表的Cronbach′s α为0.84;内容效度指数的平均值为0.92;因子分析共提取7个因子,解释总变异的77%,且所有条目的因子负荷均>0.4。

1.4 资料收集方法 本研究的调查过程中,采用便利抽样法,共调查6所三级甲等医院,其中北京、江苏各1所医院,山东4所医院。采用统一指导语发放电子问卷,剔除无效问卷3份,最终获得有效问卷152份。

2 结果

2.1 造血干细胞移植护士出院计划能力得分 造血干细胞移植护士出院计划能力的总分为(104.99±22.70)分,处于中上水平。各维度条目均分最高的是教授家庭护理技能,最低的是介绍社会资源,见表1。造血干细胞移植护士出院计划能力量表中5个分数较低的条目,详见表2。

表1 造血干细胞移植护士出院计划能力得分

表2 造血干细胞移植护士出院计划能力量表得分较低的5个条目

2.2 不同人口学特征的造血干细胞移植护士实施出院计划能力得分比较 年龄、性别、受教育程度、是否为带教老师、科室年移植量不同、认为HSCT患者出院计划最适宜开始时间不同的护士,其出院计划能力的得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。工作年限、职称、聘用方式、婚姻状况、出院计划了解情况、科室开展出院计划情况、参加出院计划培训情况不同的护士,其出院计划能力得分比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 不同特征造血干细胞移植护士出院计划能力得分比较

2.3 造血干细胞移植护士出院计划能力与护士职业认同的相关性分析 152名造血干细胞移植护士职业认同得分为(116.06±18.65)分,条目均分为(5.53±0.89)分。相关性分析结果显示,造血干细胞移植护士出院计划能力总分与护士职业认同总分呈正相关(r=0.561,P<0.001),且出院计划能力量表各维度得分与护士职业认同量表各维度得分均呈正相关,相关系数为0.314～0.570(P<0.001),见表4。

表4 造血干细胞移植护士职业认同与出院计划能力的相关性

2.4 造血干细胞移植护士出院计划能力影响因素的分层回归分析 采用逐步回归法,以α入=0.05,α出=0.10为检验水准。自变量赋值见表5。将工作年限、职称、聘用方式、婚姻状况、是否参加过出院计划培训、对出院计划的了解程度、科室是否开展出院计划方案7个变量放入分层回归第1层,将职业认同变量放入第2层。最终回归方程中纳入是否参加出院计划相关培训,科室是否开展出院计划以及职业认同3个变量,可解释总变异的48.5%(R2=0.485,F=35.972,P<0.001)。在控制人口学变量后,职业认同可以独立解释造血干细胞移植护士出院计划能力总变异的13.0%。详见表6。

表5 自变量中计数资料的赋值

表6 造血干细胞移植护士出院计划能力影响因素的分层回归结果

3 讨论

3.1 造血干细胞移植护士出院计划能力处于中上水平 由于并发症的数量、病死率的增加、康复的长期轨迹、免疫功能的复杂性,HSCT患者住院和出院后的经历都是具有挑战性的[14]。有研究显示[15],HSCT患者的再入院率为51%,在整个护理周期,尤其是出院时,充分的准备将影响再入院率。因此,需高度关注出院时间,开展系统的出院计划方案,以确保HSCT患者为家庭护理做好准备。出院计划的开展过程中,计划、实施、协调、评估,均需要护士的参与,甚至是主导[16],因此,护士应具备良好的出院计划能力,以组织和推进出院计划方案的落实。本研究显示,护士出院计划能力总分为(104.99±22.70)分,总体处于中上水平,与刘倩等[17]调查的骨科责任护士出院计划能力水平相当。且随着近30年我国HSCT技术的快速发展,护士的专科护理能力逐渐增强,因此在教授家庭护理技能、发现潜在需求方面能力较高,但整体条目均分为(4.37±0.95)分,提示HSCT护士出院计划能力可进一步提升。

识别期望并达成共识、介绍社会资源两个维度的均分偏低,分别为(4.08±1.04)分、(4.00±1.33)分,且得分最低的5个条目中,3个条目归属为识别期望并达成共识维度,2个条目归属为介绍社会资源维度。识别期望并达成共识,要求护士与多学科医疗团队中的其他成员合作,共同完成出院指导,包括医生、康复师、营养师、出院规划部门、社区护理人员等,该维度对护士自身协调健康服务的能力以及医疗机构或科室开展出院计划的整体情况有密切关系。本研究结果显示,41.45%的HSCT护士对出院计划比较了解,56.58%的科室开展出院计划,49.02%的护士参加过出院计划培训,仅13.81%的护士认为出院计划应从入院或入仓时开始。说明HSCT护士对于出院计划的了解尚不充分,护理管理者应继续加强出院计划相关知识的培训,提升HSCT护士对出院计划的认知。另一方面说明,医疗机构在多学科合作、出院计划整体流程的设计及落实方面,仍有待改善,为护士提供开展出院计划的大环境,才能够使其出院计划能力有所提升。

介绍社会资源维度,要求护士可为患者提供所在地的医疗资源、申请医务人员家庭访视的流程,以及医疗保险有关信息。但据统计,目前全国仅有约200家医疗中心拥有造血干细胞移植资质,因此双向转诊的机制和“治疗-康复-长期护理”服务链的建设在该领域有一定限制,且家庭访视和协调医疗资源在实施过程中,面临很多困难,仅靠护士很难独立完成。同时,我国的医疗保险分类较多,各省市之间也有不同,护士对于医疗保险相关制度的细节了解不足,所以该维度得分最低。

3.2 造血干细胞移植护士出院计划能力的影响因素分析

3.2.1 出院计划开展情况及相关培训对HSCT护士出院计划能力的影响 分层回归分析结果显示,护士工作年限和受教育程度不同,其出院计划能力得分比较差异无统计学意义(P>0.05),与以往研究结果不同[18]。是否参加过出院计划相关培训、科室是否开展出院计划是HSCT护士出院计划能力的影响因素,说明相关知识培训有利于护士对出院计划的理解和认知;同时科室切实开展出院计划可以促进护士将理论知识进行实践,从而进一步提升出院计划能力,因此,出院计划的理论学习与临床实践对提升护士出院计划能力都非常重要。

3.2.2 职业认同对HSCT护士出院计划能力的影响 本研究结果显示,152名造血干细胞移植护士职业认同得分为(116.06±18.65)分,条目均分为(5.53±0.89)分,处于中上水平。提示护士职业认同应该被予以关注,促使护士能够在造血干细胞移植患出院计划实施过程中更好地发挥主导、协调作用。

分层回归结果显示,职业认同感越高,护士出院计划能力越好,前者可预测后者,并独立解释护士出院计划能力总变异的13%,说明造血干细胞移植护士的职业认同感的提升,可以促进护士出院计划能力的提高。同时,出院计划作为一种延续护理模式,可帮助护士充分发挥其角色功能,使护士体会到更强烈的职业认同。出院计划实施过程涉及从服务对象的筛选到最终效果的评价[19],为了保证各个环节的连续性,使出院计划顺利推进,需要由专门的护士跟进,及时进行统筹和协调,这需要护士有更高的自我决定感、组织影响感、患者影响感,使其能够参与组织决策中,产生更积极的护理行为[20],为患者提供更加个体化的出院计划[21],从而提升其出院计划能力水平,但对实施出院计划的护士要求也更高。因此,护理管理者可将职业认同设为出院计划服务护士的岗位要求之一,将其作为出院计划服务护士的筛选标准,并纳入护理管理指标体系,引导护士正确树立职业认同,在出院计划服务工作中体现专业价值,从而提升HSCT护士出院计划能力水平。

造血干细胞移植护士出院计划能力处于中等偏上水平,但在识别期望与其他医务人员达成共识和向患者介绍可利用的社会资源方面,因护士的执业能力有限,会影响其出院计划能力总体水平。护理管理者应通过加强出院计划相关培训、推进出院计划在临床中的开展,来提升护士出院计划能力。同时,护士职业认同感的培养应受到重视,并将其作为遴选出院计划服务护士的指标之一,以促进出院计划质量和造血干细胞移植护士出院计划能力的提升。本研究仅对152名造血干细胞移植护士进行了量性研究,后期可增大样本量,涵盖多个省份,并对护理管理者和造血干细胞移植护士进行半结构式访谈,继续探究其对造血干细胞移植患者实施出院计划的促进和阻碍因素。