颈外静脉穿刺技术在急性脑卒中患者CT增强扫描中的应用

乐梦云,邱 翔,曾小红,李璐柳,杨 蕾,喻蕊蕊,王亚星,蒋石胜

(南昌大学第一附属医院 江西南昌330000)

脑卒中是突发脑局部血液循环障碍引起神经功能障碍的疾病总称[1]。急性脑卒中是常见卒中类型,占全部脑卒中患者的60%～80%[2]。目前,国内脑卒中发病率、病死率均呈现增长趋势。既往调查研究表明,国内超过40岁的成年群体中,脑卒中的标准化患病率在2012年为1.89%,2018年上升至2.32%[3]。急性脑卒中患者溶栓治疗的最佳时间窗口短,错过最佳时间窗口则可能对疗效及患者预后造成不良影响[4]。因此,缩短入院至溶栓治疗开始时间,对提高急性脑卒中患者急救效率具有重要意义。CT增强扫描是常用的影像学检查,可以通过碘对比剂准确评估病灶大小、范围及病变性质等[5]。在CT增强扫描中,碘对比剂的注射既往常规选择四肢浅静脉进行静脉穿刺。然而卒中患者以超过40岁的中老年人群为主,多数患者四肢血管条件差,穿刺困难,对技术要求高且穿刺时间长,不利于控制入院至溶栓治疗的时间。颈外静脉穿刺方便,可以有效缩短穿刺时间,且既往研究[6]表明其不良反应小,相较四肢浅静脉穿刺更具优势。基于此,本研究探讨了颈外静脉穿刺技术对急性脑卒中患者CT增强扫描的影响,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年1月1日～12月31日我院急性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准:①符合临床急性脑卒中诊断标准[7];②心功能≤Ⅲ级;③患者及家属知情,且签署知情同意书。排除标准:①存在认知或意识障碍,无法进行正常沟通交流;②碘对比剂过敏;③既往颈部手术史。剔除标准:因病情或个人因素未能完成检查;主动退出此次研究。采用随机数字表法将纳入的90例患者分为研究组和常规组各45例。研究组男25例、女20例,年龄(61.22±4.42)岁;发病时间(3.93±0.64)h;体质量指数(BMI)(24.55±2.21)。常规组男23例、女22例,年龄(61.68±5.53)岁;发病时间(4.01±0.48)h;BMI(24.03±2.60)。两组性别、年龄、发病时间、BMI等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 患者均行CT增强扫描,仪器应用双源CT(SOMATOM Definition Flash,syngoCT2012B,Siemens,Germany)。患者取仰卧位,行头颅CT扫描,平扫采用断层扫描,扫描范围自颅底至颅顶,管电压120 kV,管电流260 mA;增强扫描采用双期扫描,管电压100 kV,管电流400 mA,动脉期延迟20 s,静脉期延迟45 s,层厚0.625,重建层厚0.625,螺距0.984∶1。选择碘佛醇作为对比剂。所有患者静脉穿刺操作均由具有10年以上工作经验、中级以上职称的高年资护士操作。操作前,对参与操作的护理人员进行针对性培训及考核。均选择20 G浅静脉留置针。常规组:采用四肢浅静脉穿刺,扎止血带阻断浅静脉回流,常规消毒皮肤、排气后,于四肢远端浅静脉进行穿刺,并置入留置针针套。研究组:采用颈外静脉进行穿刺,患者取仰卧位,在其肩下垫薄枕,保持头低肩高位,头部偏向一侧,保证穿刺区域充分暴露,常规消毒皮肤、排气后,穿刺点选择下颌角与锁骨上缘中点连线上1/3处,按压胸锁乳突肌上下缘和锁骨上方颈外静脉,固定皮肤并与皮肤形成45°进针,穿刺针穿过皮肤后角度改为25°,见有回血后继续进针1～2 mm,将留置针的针套送进血管内并固定针芯推注生理盐水,再次回抽注射器,确保留置针的针套留在血管内,退出针芯,使用3M透明敷料固定留置针。

1.3 评价指标 ①比较两组穿刺一次性成功率、穿刺时间、碘对比剂外渗率。②穿刺舒适度:采用舒适度量表(BCS)[8],总分0～4分。0分表示持续疼痛;1分表示安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛;2分表示平卧安静时无痛、深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分表示深呼吸时无痛;4分表示咳嗽时无痛。分数越高表示舒适度越好,量表Cronbach′s α为0.937。③患者满意度:通过问卷调查形式统计患者满意度,问卷调查的内容包括穿刺成功率、穿刺舒适度、不良事件等3项,满意度分为非常满意、满意、不满意3个等级,3项均满意表示非常满意,任意2项满意表示满意,任意1项满意或3项均不满意表示不满意,总体满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)÷总例数×100%。

1.4 质量控制 ①调查问卷设计符合常理,调查工具进行科学筛选,量表信度较好。②避免无效问卷,成立两人问卷调查小组发放问卷,小组人员进行标准化和规范化培训。调查时选择患者状态平稳且征得患者同意后进行,详细介绍研究目的、意义、实施方法、调查内容和过程,调查人员不得进行主观诱导,完成问卷后,当场核查无漏项后收回。

2 结果

2.1 两组穿刺一次性成功率、穿刺时间、穿刺舒适度、碘对比剂外渗率比较 见表1。

2.2 两组满意度比较 见表2。

表2 两组满意度比较(例)

2.3 碘对比剂渗漏单因素分析 发生碘对比剂渗漏5例,未发生碘对比剂渗漏85例。分析结果显示,年龄、性别、发病时间、BMI、留置针软管进针浅等比较差异无统计学意义(P>0.05),高血压史、糖尿病史、静脉通路护理不当比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 碘对比剂渗漏单因素分析

2.4 碘对比剂渗漏多因素分析 将碘对比剂渗漏的原因进行多因素分析,结果表明,高血压史、糖尿病史、静脉通路护理不当是碘对比剂渗漏的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 碘对比剂渗漏多因素分析

3 讨论

3.1 对穿刺一次性成功率、穿刺时间、穿刺舒适度、碘对比剂外渗率的影响 目前脑卒中患者的临床治疗中,通过组织纤溶酶原激活剂进行静脉溶栓治疗是重要的治疗方案,然而其存在最佳治疗时间窗口。既往研究表明,卒中发作后3 h内给予静脉溶栓治疗可避免神经组织损害,改善神经功能[9]。近年来有学者提出脑卒中静脉溶栓治疗的新时间窗口[10]。部分符合条件的患者可以在卒中发作后4.5 h内给予静脉溶栓治疗,仍可获得良好疗效。超过最佳时间窗口,则进行静脉溶栓治疗时药物的不良作用发生风险将升高,尤其是出血性转化,这可能导致卒中患者病死率升高。因此,缩短影像学检查的时间,对控制入院至开始溶栓治疗时间、把握最佳时间窗口、降低病死率具有重要意义。CT增强扫描可以通过碘对比剂清晰显示病灶范围、大小、病变性质等信息,是急性脑卒中患者常用的影像学检查。本研究中,研究组与常规组比较,穿刺一次性成功率、碘对比剂外渗率差异无统计学意义(P>0.05);研究组穿刺时间短于常规组(P<0.05);研究组BCS评分高于常规组(P<0.05)。分析原因:在CT增强扫描中,既往注射碘对比剂通常选择四肢浅静脉作为穿刺路径。四肢浅静脉穿刺方便,对技术要求较低,患者及家属接受度高。但是脑卒中发病患者主要集中在超过40岁的中老年群体,受到年龄、慢性病等多种因素影响,多数脑卒中患者存在静脉血管壁增厚、管腔变窄、血管壁弹性降低等问题,四肢浅静脉血管条件差,穿刺困难[11];这可能导致影像学检查时间延长。此外,碘对比剂浓度高、注射速度快、渗透压高,外周静脉作为穿刺路径,其碘对比剂渗漏风险较高。既往研究表明,碘对比剂渗漏率呈上升趋势[12]。颈外静脉位置表浅、管径粗,作为穿刺路径,其距离上腔静脉较近,能有效降低碘对比剂渗漏率[13]。李雪等[14]研究认为,选择颈外静脉作为穿刺路径,一次穿刺成功率为100.00%,且穿刺时间缩短,安全性高。佟剑虹等[15]研究指出,颈外静脉作为穿刺路径,一次性穿刺成功率为100.00%,且穿刺部位肿胀等不良反应发生率为3.75%,成功率、安全性均较高。与本研究结果一致。

3.2 对患者满意度的影响 在CT增强扫描过程中,碘对比剂外渗是常见的不良事件,直接增高局部组织渗透压,引发皮下组织疼痛,患者满意度降低,此外静脉穿刺一次性成功率也会影响患者护理满意度。本研究中,研究组满意度高于常规组(P<0.05),说明与传统四肢浅静脉穿刺比较,颈外静脉穿刺技术能够有效提高患者护理满意度。分析原因:考虑可能与颈外静脉穿刺一次成功率高、穿刺时间短,碘对比剂渗漏率低有关。

3.3 碘对比剂渗漏的影响因素分析 碘对比剂发生渗漏受到多种因素影响,其中患者自身疾病因素和注射因素是重要影响因素[16]。本研究中,Logistics分析结果表明,高血压史、糖尿病史、静脉通路护理不当是碘对比剂渗漏的独立危险因素。分析原因:合并高血压的患者,受到疾病影响,存在血管内皮损伤[17],血管条件差,碘对比剂渗漏风险高;合并糖尿病的患者,脂质代谢紊乱,激素调节失常,并且血管内皮细胞功能紊乱、凝血机制异常,均对血管内皮功能造成影响,血管内皮损伤加重[18],血管条件差,碘对比剂渗漏风险高;部分急性脑卒中患者认知功能受损,导致其依从性差,无法配合保护静脉通路,可能导致碘对比剂渗漏[19]。因此,在注射碘对比剂前,结合患者基础疾病,准确评估血管情况,选择条件更好的血管进行穿刺,并针对部分认知功能障碍的脑卒中患者,给予家属健康教育,提高其重视程度,保护静脉通路,以降低碘对比剂渗漏风险。

综上所述,颈外静脉作为穿刺路径,穿刺成功率高,安全性高,可提高患者满意度,具备优势值得推广。但是本研究尚存在一定局限性,本次研究纳入的研究对象较少,且为单中心研究,这可能导致研究结果存在一定偏差。此外,既往研究认为颈外静脉穿刺可提高CT增强扫描的图像质量,本次研究未进一步探讨图像质量变化,需扩大样本量、完善研究设计,对研究结果进一步探讨。