房室结双径路1 例

刘庆苏

患者女,72 岁,因阵发性心悸两个月于2023 年6 月14 日来沙河市人民医院就诊。 既往无高血压、糖尿病、高血脂病史。 心悸多在夜间发作,多次行常规心电图检查未见异常,本次行24 h 动态心电图检查,显示单发室性早搏509 次,单发房性早搏1 356 次,成对房性早搏13 次。 图1 数据表显示每小时均有房性早搏和室性早搏,在患者自诉不适时间段为房性早搏诱发慢径路下传,慢快型房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardial, AVNRT)伴下部共径2 ∶1房室阻滞,在一次室性早搏后转为1 ∶1 房室传导,房性逸搏。 AVNRT 发作两次,最长持续约1 min 18 s。 图2-4 为患者一次发作时的连续片段。 后患者到上级医院行心内电生理检查,证实为房室结双径路,行射频消融治疗后痊愈,未再发作。

图1 24 h 数据表

图2 房性早搏诱发慢径路下传,慢快型AVNRT 伴下部共径2 ∶1 房室阻滞

讨论AVNRT 占室上性心动过速的40%左右[1],是室上性心动过速最常见的电生理现象。 但并非所有的房室结双径路都能产生单个折返或AVNRT,AVNRT 的形成有赖于双径路折返环的完整性,以及快慢径路的传导速度与不应期之间精巧的临界平衡。 当一个较早的房性早搏在快通道被阻滞后,能沿慢通道缓慢传导,与此同时又能逆向激动快通道,如此折返才可单次或重复出现[2]。 慢快型AVNRT 在AVNRT 中最常见[3]。

房室结内存在传导速度和不应期截然不同的两条径路,一条称为快径路,传导速度快,不应期长;另一条称为慢径路,传导速度慢,不应期短。 多数情况下激动从快径路传导,心电图表现为PR 间期正常。 适时的早搏刺激心房除极后,房室结快径路首先进入有效不应期而不能传导激动;激动只能沿慢径路下传,一方面经共同通道下传心室,同时又沿快径路逆传回心房;此时如果慢径路脱离前传不应期,又能沿慢径路下传,再次激动心室就形成了慢快型AVNRT[4]。 因此,形成房室结双径路折返必须满足以下条件：①共同径路,房室结双径路下端存在一条共同径路,已被人们所公认;②快径路逆向不应期较短,沿慢径路前向传导的激动才能同时从快径路逆传;③慢径路前向传导速度要慢,只有具备足够的时间差,才能使快径路脱离逆向不应期;④适时的早搏在快径路内发生前向传导阻滞,早搏只能沿慢径路向前传导,同时从已脱离不应期的快径路逆向传导形成折返。 如果慢径路能继续前向传导,则能形成慢快型AVNRT,否则只能形成单次折返[5]。

AVNRT 的折返环路位于房室结,在折返过程中,激动在结周组织中分别向心房和心室方向传导：向上逆行激动心房,向下顺传激动心室。 心房和心室都不是折返环的必须参与部分。 逆传和前传的速度可能相同,也可能不同。 AVNRT 心电图表现有三种情况：①如果体表心电图上只有QRS 波而无逆传P′波,提示折返激动的前传与逆传速度一致,心房和心室同时除极;②体表心电图出现假性“q”波,提示激动逆传心房的速度快于前传心室的速度,逆传P′波的前半部分出现在QRS 波之前;③体表心电图出现假性“S”波或“r′”波,提示逆传心房的速度慢于前传心室的速度,逆传P′波的后半部分出现在QRS 波之后,RP′间期＜70 ms[4]。 本例心电图属于第三种情况。

房室结是激动经心房传至心室的传导通路,近年来研究发现,房室结区致密结存在三个后延伸部,分别是右后延伸部、左后延伸部及过渡阻滞区,这是形成房室结双径路或多径路的解剖基础[6]。近年来对AVNRT 的研究更多集中于房室结区,对AVNRT 的径路形成、折返环部位、心动过速分类有比较深刻的认识[7],但对折返环的下传共径报道相对较少,可能因其对指导治疗或消融不具太大意义。 现代电生理研究认为,AVNRT 折返环的下传共径起始点在希氏束水平以上,心室肌不参与构成折返环路,如希浦系统发生阻滞,亦不会终止心动过速或影响心动过速频率。 理论上,下传共径若发生阻滞,会影响折返环内激动的下传,造成心房激动次数大于心室的不等比关系,目前2 ∶1 房室阻滞关系[8]常有报道。 对于这种2 ∶1 下传的形成机制,目前的研究认为可能是希浦系统不应期调整引起的功能性希浦系统阻滞[9]。 此现象总是发生于AVNRT的起始阶段,符合长-短激动次序易引起功能性阻滞的特点;发生AVNRT 伴2 ∶1 房室阻滞时的心动过速周长短于放电前的心动过速周长,且绝大多数患者心动过速只持续数秒即自动消失,或者心动过速周长延长后转为1 ∶1 传导[10]。 本例患者AVNRT伴下部共径2 ∶1 阻滞约持续9 s,在一次室性早搏后转换成慢快型AVNRT 房室1 ∶1 传导(图2-3)。

本例患者24 h 动态心电图显示单发室性早搏509 次,单发房性早搏1 356 次,成对房性早搏13次,图1 数据表显示每小时均有房性早搏和室性早搏发生,只在00：31 房性早搏诱发一阵AVNRT,持续1.6 s;04：27：49(图2)房性早搏诱发慢径路下传,P3R 间期0.24 s 因快径路均未脱离不应期,逆传中断。 P4R 间期0.36 s 快径路脱离不应期,恢复传导,激动沿慢径路下传心室的同时又沿快径路逆传回心房,产生房性回波P′(箭头所指),但因遇到有效不应期相对较长的远端共径,而出现2 ∶1 房室传导,表现为慢快型AVNRT 伴下部共径2 ∶1 阻滞。 室性早搏未能中断AVNRT,这也是AVNRT 与房室折返性心动过速鉴别的方法之一。 第二次室性早搏后房室传导转为1 ∶1 传导(图3),室性早搏隐匿性传导到交界区,影响了交界区的不应期,类似韦金斯基易化作用,使原本房室2 ∶1 传导转为1 ∶1 传导。 图4 AVNRT 以慢径下传受阻结束,持续了1 min 18 s。 其他时间均未诱发AVNRT,两次AVNRT 发生在夜间,可能与迷走神经张力升高有关。 夜间迷走神经张力升高,正常下传的房室结快径路不应期延长,产生传导阻滞,而不应期相对短的慢径路得以下传心室。 因此,自主神经通过改变房室传导不应期,因快径路下传遇到不应期发生阻滞,所以显示出房室结慢径路传导[11],折返三要素容易达成。 需要注意的是,慢快型房室结折返伴下部共径2 ∶ 1 阻滞要与一度房室阻滞相鉴别,AVNRT 要与隐匿性旁路相鉴别。 目前临床上常采用食管心房调搏术来诱发AVNRT,但基层医院普遍未开展此项心脏电生理检查技术。 常规心电图检查方便、无创、经济、快捷,对心律失常的诊断也起着重要的作用,但由于常规心电图检查时间短,很难捕捉到短阵心律失常。 动态心电图检查能连续检测24 h 甚至72 h 心电信息,能捕捉到心律失常发作前后的变化,故对心律失常的诊断起着至关重要的作用,所以动态心电图检查在基层医院有着重要的临床意义。

图3 室性早搏后慢快型AVNRT 伴下部共径2 ∶1 房室传导转为1 ∶1 房室传导

图4 以慢径下传受阻结束的AVNRT