分期“十字灸”疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经临床观察*

庄海娜,邢利威,何喆,徐金龙,梅瑞,杨泽冠,李育红,赵荣

1.云南中医药大学,云南 昆明 650500; 2.楚雄彝族自治州中医医院,云南 楚雄 675000; 3.云南省妇幼保健院,云南 昆明 650051; 4.云南省中西医结合医院,云南 昆明 650000; 5.大理护理职业学院,云南 大理 671000

痛经为最常见的一类妇科疾病,多数患者伴有明显的下腹部疼痛、坠胀、腰酸等症状[1]。临床上将痛经分为原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD)和继发性痛经(acquired dysmenorrhea,AD)。PD为无明显器质性病变的痛经,我国女性痛经发生率为33.1%,其中,原发性痛经占53.2%[2],是影响女性正常学习、工作、生活的主要原因之一。西医认为,本病的发生主要与月经期间前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)的浓度上升相关,治疗以口服非甾体类抗炎药为主,该类药物能使疼痛症状较快缓解,但远期效果不佳,且不良反应多[3]。“十字灸”是传统灸疗的一种,是在火龙灸的基础上,根据女性生理特点及寒凝血瘀的病因病机,改良形成的灸法。本研究运用分期“十字灸”疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经,取得了较好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年5月至2022年12月在云南省中医医院针灸科门诊、云南省第一人民医院生殖中心、楚雄彝族自治州中医医院针灸科、云南省妇幼保健院中医科治疗的寒凝血瘀型PD患者72例,按照随机数字表法分为十字灸组和布洛芬组,每组各36例。治疗中,十字灸组及布洛芬组均无脱落病例。本研究经云南省中医医院伦理委员会审批(伦理批号：2017032-01)。十字灸组中,年龄16～35(19.44±4.01)岁;病程(21.33±10.79)个月;初潮年龄(13.39±0.84)岁;月经周期(28.06±1.96) d;经期(5.31±1.28) d。布洛芬组中,年龄16～35(19.11±3.50)岁;病程(19.00±10.59)个月;初潮年龄(13.53±0.74)岁;月经周期(28.00±2.23) d;经期(5.25±1.13) d。两组年龄、病程、初潮年龄、月经周期等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《妇产科学》[1]相关标准制定：(1)行经前后或月经期出现小腹痛、身体疲劳、腰酸、乳房胀痛等症状。(2)未出现器质性病变,排除子宫腺肌病等妇科病导致的AD。

寒凝血瘀证判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]《中医妇科学》[5]及相关专家共识[6]拟定。主症：行经前后或经期少腹冷痛拒按,得温痛减。次症：畏寒肢冷;面色青白;月经量少;经色黯而有血块。舌质黯,苔白,脉沉紧。符合主症,且次症至少满足两项,结合舌、脉即确诊。

1.3 病例纳入标准年龄16～35岁;符合PD寒凝血瘀证诊断标准;月经周期规律(28±7)天;视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)≥4分;患者及家属知情同意,依从度高。

1.4 病例排除标准患有其他生殖系统方面疾病;同时参与其他临床试验的痛经患者;合并其他系统严重疾病或全身功能衰竭者;施灸部位皮肤有感染、破溃或对生姜及研究用药过敏的患者。

1.5 治疗方法所有患者均给予基础治疗：防寒保暖,避免寒冷刺激、涉水淋雨、剧烈运动,适当休息,注意经期卫生,消除紧张情绪;经前及经期进食容易消化食物,温热饮食为宜,避免生冷寒凉之物。

布洛芬组在经前不予药物干预,月经来潮疼痛时,口服布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司,批准文号：H10900089),于月经来潮出现痛经时开始服药,每次1粒,每天2次,连服3 d,1个月经周期为1个疗程,共治疗3个疗程。

十字灸组给予分期“十字灸”疗法治疗。十字灸组在月经期(月经1～4 d)、卵泡期(5～13 d)选用腹“十字灸”,排卵期(14～16 d)、黄体期(17～28 d)选用背“十字灸”。腹“十字灸”选取自中脘穴至中极穴的任脉部分与带脉的腹部区域进行施灸;背“十字灸”选取自大椎到下髎穴的督脉、膀胱经区域与带脉的腰部巡行部位进行施灸。每个月经周期分别在月经期、卵泡期、排卵期、黄体期各施灸1次,1个月经周期共施灸4次,1个月经周期为1个疗程,共治疗3个疗程。

“十字灸”疗法准备工作：环境准备：治疗室温暖明亮、保护患者隐私。医师及患者准备：告知施灸注意事项并签署知情同意书,嘱患者排空膀胱,结合患者月经分期,协助患者选取合适体位,充分暴露施灸部位。材料准备：治疗盘、自制药粉、生姜末 800 g、桑皮纸数张、艾绒适量、体积分数75%酒精、体积分数95%酒精、棉球、止血钳、治疗毛巾数条、打火机、10 mL注射器。药粉制备：附子肉桂小茴香川芎按3211的比例混合,用机器打粉后过200目筛。

具体操作方法：医师根据患者的月经分期,分别选用背“十字灸”、腹“十字灸”。操作步骤：用体积分数75%的酒精在施灸部位消毒后涂擦甘油(油脂促药物吸收),在施灸部位均匀铺上药粉,厚度以不显露施灸部位皮肤为宜,在药粉上方均匀铺上姜沫,形成底部宽顶部窄的等腰梯形,高度4～6 cm为宜,将桑皮纸置于姜沫之上,将艾绒均匀置于桑皮纸之上,形成等腰三角形,其高度以2～3 cm为宜。10 mL注射器抽取10 mL体积分数95%酒精,缓慢均匀喷洒在艾绒上,用止血钳夹持酒精棉球自上而下点燃艾绒,待艾绒燃尽为1个循环,换桑皮纸及艾绒再灸1个循环,共灸2个循环。移除施灸所用材料,用干毛巾替患者轻轻擦除背部药物,沿施灸部位经脉循行按压加强经气循行。

注意事项：当患者感到背部灼热,及时加桑皮纸或姜沫,防止烫伤,直到艾绒燃烧尽;治疗结束后,饮用200 mL温开水,嘱患者注意保暖,24 h内勿洗浴,勿使施灸部位暴露;饭后1 h内不宜施灸,过饥、过饱、大醉、大怒、大惊、大恐、过劳情形下禁灸。

1.6 观察指标采用酶联免疫吸附法测定血清中PGF2α水平,试剂盒由深圳迈瑞公司提供。两组均于治疗前的行经第1天及治疗后的行经第1天分别经静脉采血。

治疗前后运用VAS评定痛经疼痛程度,0分表示无疼痛,10分表示剧烈疼痛,记录每次月经周期的疼痛最高值,随访治疗后3个月经周期VAS评分。

1.7 疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[4]中痛经症状、疼痛度评分标准：痊愈：干预后积分降至零分,所有症状均完全消除,3个月内未复发;显效：干预后积分降至治疗前的50%以下,所有症状明显改善,不服止痛药能正常工作、生活;有效：干预后积分降至治疗前的50%～75%,所有症状均减轻,服止痛药能正常工作、生活;无效：干预后症状未能缓解甚至加重。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组PD患者治疗前后血清PGF2α水平比较具体结果见表1。

表1 两组PD患者治疗前后血清PGF2α水平比较

表1 两组PD患者治疗前后血清PGF2α水平比较

组别n治疗前治疗后布洛芬组36527.11±67.66461.11±72.91#十字灸组36536.95±69.13419.34±67.72#∗

注：与本组治疗前比较,#P<0.05;与布洛芬组治疗后比较,*P<0.05。

2.2 两组PD患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表2。

表2 两组PD患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组PD患者临床疗效比较具体结果见表3。

表3 两组PD患者临床疗效比较 例

3 讨论

原发性痛经归属于中医学“经行腹痛”范畴,巢元方《诸病源候论》云：“月水来腹痛候”,古代医家认为痛经的发病机制为：劳伤气血,以致体虚;风邪、寒邪入侵机体进而损冲、任之脉。可见,寒凝血瘀证是痛经的主要病机。国内相关专家共识将本病分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证等证候,其中,寒凝血瘀证是最为常见的证型[6]。寒凝血瘀型PD是因为经期感受寒湿,导致经脉寒凝,冲任气血流通不畅,导致经血凝结阻塞子宫,引起疼痛。根据中医理论中“寒者热之、血寒灸之”的原则,治疗寒凝血瘀型PD应温经散寒,祛除血瘀,达到止痛的效果。张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”,首次提到痛经病名,同时也对月经的周期性进行了阐述。可见,痛经的治疗必须根据月经周期气血变化拟定治疗方案。

分期“十字灸”疗法是根据寒凝血瘀型痛经的病因病机及女性生理周期变化拟定的治疗方法,是对传统火龙灸的改良,主要作用经脉为任脉、督脉、膀胱经、带脉。任脉、督脉同起于胞中,任脉走阴,督脉走阳。任脉为“阴脉之海”,主一身之阴,具有调节全身诸阴经经气的作用,同时,任脉循行经过胞宫的体表投影处,对腧穴进行针灸,能够治疗诸多疾病[7]。徐灵胎在《医学源流论·妇科论》中阐述了任脉在治疗妇人疾病中的重要地位。督脉为“阳脉之海”,为诸阳之会,《素问·骨空论》阐述了督脉与胞宫密切相关。《素问·骨空论》云：“督脉生病话督脉,治在上,用骨、针、药熨。”督脉和膀胱经脉都位于人体背部,都属于阳经,在抵抗外邪和增强阳气方面扮演着关键角色。《灵枢·经脉》曰：“督脉之别……别走太阳,入贯膂”,说明督脉与膀胱经并行背部,其分支相通,经气相通。带脉对纵向脉络有约束作用,不仅能影响足三阴、足三阳和阴阳跷脉,而且能够增强经络之间联系。带脉主司妇女带下,带脉的病候,《脉经·手检图》言：“苦少腹痛引命门,女子月水不来,绝继(经)复下止(也),阴辟寒,令人无子”,《难经·二十九难》言：“带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中”,“少腹痛”“腰冷”为寒凝血瘀型原发性痛经的主要表现,可见,女性痛经的发生与带脉密切相关。

腹为阴,背为阳。在月经期(月经第1—第4天),女性会发生以下生理变化：一是“重阳转阴”;二是与其他时刻相比,女性在经期的气血变化最为剧烈,子宫主要起到排出经血的功能。此“除旧生新”之时,选用腹“十字灸”,以促进由阳转阴,同时温通任脉、带脉气血,促进客于胞宫之瘀血排出。卵泡期(第5—第13天)亦称月经后期,卵泡的发育与阴精的滋养相关,在正常情况下,人体阴阳处于平衡态,而卵泡发育后期为重阴状态,此时继续以腹“十字灸”为主,以助重阴。在排卵期(第14—第16天),这一阶段女性所表现出的生理状态为重阴转化为阳,重阴渐转阳,阳气内动,体内渐出现氤氲状态。此期选用背“十字灸”作用于督脉、膀胱经以温阳行气活血。黄体期(第17—第28天),排卵后黄体形成,并释放出大量黄体激素,体温会升高。这一阶段内,女性所表现出的生理状态为阴盛阳生渐至重阳,阳气渐长,温煦胞宫[8-10],此期选用背“十字灸”以温经散寒。黄涛[11]运用针药结合分期(经期和非经期)治疗子宫内膜异位/子宫腺肌症取得了较好的疗效,石文佳[12]运用补肾调周法(行经期予温经汤加减口服,非经期分别根据月经周期予经后方、经间期方、经前期方加减)治疗寒凝血瘀型原发性痛经发现,分期给药较单纯给予温经汤加减治疗能更好改善患者痛经症状,在调节原发性痛经患者细胞免疫网络平衡方面具有明显优势。可见,分期论治在痛经治疗中的重要作用。

有学者指出,PD的形成与子宫内膜的前列腺素相关[19]。近年来,一些学者做了更为深入的研究,发现女性子宫内膜合成的前列腺素中PGF2α能够加快子宫平滑肌收缩,而当PGF2α水平上调至一定程度时,会进一步导致子宫平滑肌痉挛性收缩,这种情况下,女性子宫血流减少,酸性代谢产物无法及时排出体外并最终诱发痛经[20],有学者提出对于原发性痛经患者,通过积极抑制PGF2α浓度,可以达到满意治疗效果[21]。本研究中,两组治疗后PGF2α比较,差异具有统计学意义(P<0.05),且十字灸组PGF2α低于布洛芬组(P<0.05)。说明分期“十字灸”疗法及布洛芬缓释胶囊均能降低PGF2α,但分期“十字灸”疗法在降低PGF2α方面效果更佳。VAS是目前国际上应用非常广泛的一种疼痛测定方法,其优点是易于实施,信度和效度高,比较客观而且敏感,因此本研究引入该方法对患者疼痛程度进行评估。十字灸组治疗后VAS评分低于布洛芬组,随访过程中两组VAS评分差异具有统计学意义(P<0.05),十字灸组VAS评分仍低于布洛芬组。说明分期“十字灸”疗法及布洛芬缓释胶囊均能降低寒凝血瘀型原发性痛经的VAS评分,但远期疗效比较,分期“十字灸”疗法优于布洛芬缓释胶囊。十字灸组有效率为91.7%,布洛芬组有效率为69.4%,十字灸组有效率显著高于布洛芬组,差异具有统计学意义(P<0.05)。布洛芬缓释胶囊主要通过抑制前列腺素的合成而达到镇痛、解热和抗感染的作用,每服用1次,可持续止痛12 h,但其远期疗效不佳,且存在产生药物依赖的风险。本研究中,布洛芬组单纯使用布洛芬缓释胶囊,也表现出了较好的临床疗效,可能与布洛芬组患者也进行了针对寒凝血瘀证的病机而设定的基础治疗相关,可以认为,生活方式干预亦是寒凝血瘀型原发性痛经的重要治疗方法。

综上,分期“十字灸”疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经疗效显著,其作用机制可能与分期“十字灸”疗法减少子宫内膜产生和释放PGF2α,抑制子宫平滑肌痉挛,增加局部血流灌注,改善缺血缺氧状态相关。但本研究样本量较少,仅对分期“十字灸”疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经作用机制进行了初步探索,今后本课题组将进一步推进分期“十字灸”的基础研究,阐述其治疗PD的作用机制。