四妙散合萆薢渗湿汤加减联合提脓祛腐外治法治疗臁疮湿热下注证临床研究*

任芬如

河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

臁疮又称“裙边疮”“裤口毒”,是下肢静脉曲张和下肢静脉血栓最严重的并发症,通常表现为小腿臁部及内外踝部的慢性皮肤、肌肉溃疡,创面多呈暗紫色,破流脓水,难以愈合,具有难治性和易复发的特点,严重影响患者生活质量[1]。西医常用清创术后敷料加压包扎、激光、表皮移植等方法治疗,具有一定疗效。中医学认为,臁疮多为湿热下注所致,治疗应清热除湿,研究表明,中医提脓祛腐外治法治疗皮肤疮疡效果显著[2-3]。笔者采用四妙散合萆薢渗湿汤加减联合提脓祛腐外治法治疗臁疮40例,取得显著疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年7月至2022年12月在河南中医药大学第一附属医院就诊的臁疮患者80例为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组各40例,对照组男17例,女23例;年龄54～76(64.11±6.98)岁;病程9～24(17.11±3.12)个月;溃烂面积5～16(10.19±2.46) cm2。观察组男21例,女19例;年龄55～75(65.18±6.48)岁;病程8～24(17.11±3.12)个月;溃烂面积6～14(10.38±2.37) cm2。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理审批号：2023HL-356)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《慢性难愈合创面防治理论与实践》[4]中下肢静脉性溃疡诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准符合《臁疮中医诊疗方案》的诊断标准[5],辨证为湿热下注证,主症为疮面腐暗,上附脓苔,脓水浸淫,秽臭难闻,次症为四周漫肿灼热,湿疹,痛痒,恶寒发热,舌质红,苔黄腻,脉数。

1.3 病例纳入标准(1)西医诊断为下肢静脉性溃疡,国际静脉联盟临床分级为C6级,中医诊断为臁疮湿热下注证;(2)溃疡面积3～20 cm2;(3)踝肱指数(ankle brachial index,ABI)>0.8;(4)近1个月未进行过清创手术及臁疮药物治疗;(5)年龄40～80岁;(6)自愿参与研究,签署知情同意书。

1.4 病例排除标准(1)合并其他皮肤疾病;(2)血糖控制不佳;(3)合并重大心、脑、肝、肾疾病。

1.5 治疗方法两组均给予常规换药,对于周围红肿较甚、脓液较多,或有恶寒发热者,酌情给予脉络宁注射液(生产厂家：金陵药业股份有限公司,批号：Z32021102)注射治疗,每日1次,1次10 mL。在此基础上,对照组患者采用提脓祛腐外治法治疗,将熟石膏和升丹按照91的比例配成九一丹,外敷,每日1次。观察组在对照组治疗的基础上加四妙散合萆薢渗湿汤加减治疗,药物组成：薏苡仁30 g,川牛膝20 g,忍冬藤20 g,萆薢20 g,黄柏15 g,苍术13 g,木瓜6 g,防己6 g,海桐皮6 g,甘草6 g,每日1剂,由医院中药房煎煮400 mL,早晚饭后2次温服。

两组均治疗4周后判定疗效。

1.6 疗效判定标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》：治愈：溃疡愈合或基本愈合;显效：溃疡面积或深度缩小2/3以上;有效：溃疡面积或深度有所缩小,但不足2/3;未愈：溃疡面积(或深度)未见缩小或扩大。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

1.7 观察指标(1)比较两组患者中医证候评分情况,对湿热下注证的主症“疮面腐暗”“上附脓苔”“脓水浸淫”“秽臭难闻”进行分级,分为无症状、轻度、中度、重度,评分对应0分、2分、4分、6分,次症“四周漫肿灼热”“湿疹”“痛痒”“恶寒发热”分级为无症状、轻度、中度、重度,评分对应0分、1分、2分、3分;(2)记录两组肉芽组织的覆盖率,对治疗后1周、2周、4周的创面肉芽组织新生面积进行记录,同样环境使用同一手机对创面进行垂直拍照,使用ImageJ图像处理软件计算出创面面积。(3)比较两组患者治疗前后疼痛评分情况,采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)对治疗后1周、2周、4周的疼痛情况进行评估,共分为以下4级：无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛,分别对应0分、1～3分、4～6分、7～10分。轻度疼痛指活动时可能会出现轻微疼痛,但不影响睡眠及日常生活,无需做特殊处理;中度疼痛指疼痛加剧,需使用镇痛药物止痛才能维持正常生活及睡眠;重度疼痛指剧烈疼痛,无法忍受,必须使用强效止痛药,严重影响生活及睡眠;(4)分别抽取患者静脉血约5 mL,比较治疗前1 d、治疗后4周血清中的超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-1β水平。

肉芽组织覆盖率=(创面面积-未愈合面积)/创面面积×100%

2 结果

2.1 两组臁疮患者临床疗效比较对照组有效率为70.00%,观察组有效率为95.00%,两组有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组臁疮患者临床疗效比较 例

2.2 两组臁疮患者治疗前后中医证候评分比较两组患者治疗前主症、次症总分比较,差异无统计学意义(P<0.05),治疗后主症、次症总分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组臁疮患者治疗前后中医证候评分比较 分)

2.3 两组臁疮患者治疗前后肉芽组织覆盖率比较两组臁疮患者治疗前肉芽组织覆盖率比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组各时间点肉芽组织覆盖率均升高,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组臁疮患者治疗前后肉芽组织覆盖率比较

表3 两组臁疮患者治疗前后肉芽组织覆盖率比较

组别n治疗前治疗后1周治疗后2周治疗后4周对照组4035.79±5.3442.57±5.7856.46±7.4578.46±10.57观察组4036.07±5.0845.17±5.01∗65.39±8.19∗90.51±11.36∗

注：与对照组同时期比较,*P<0.05。

2.4 两组臁疮患者治疗前后VAS评分比较两组臁疮患者治疗前VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组各时间点VAS评分均降低,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组臁疮患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.5 两组臁疮患者治疗前后hs-CRP、IL-6、IL-1β 水平比较两组臁疮患者治疗前hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组hs-CRP、IL-6、IL-1β水平均降低,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组臁疮患者治疗前后hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比较

表5 两组臁疮患者治疗前后hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比较

组别n时间hs-CRP(ρ/g·L-1) IL-6(ρ/ng·L-1) IL-1β(ρ/ng·L-1) 对照组40治疗前24.16±3.21 155.35±33.12 214.33±40.51 40治疗后9.75±1.57∗116.82±18.84∗178.41±31.25∗观察组40治疗前24.33±3.42153.46±32.49216.90±41.3940治疗后6.87±1.14∗△97.15±17.33∗△152.39±30.46∗△

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05。

3 讨论

《外科证治全书》言：“生于小腿,血凝气滞,男人谓之烂腿,女人谓之裙风,初起或腿上抓破,或生小疮湿痒。”过负久立者,气伤血瘀,肌肤失养,下肢经脉瘀滞,气虚生湿,日久湿盛,湿邪壅滞,肌肤破溃,挟热下注,瘀滞不清,难以自愈。臁疮以“湿”“瘀”“虚”为主因,以“腐”为病症,临床多治以祛湿、通瘀、补气、清腐。本研究所用四妙散合萆薢渗湿汤方中薏苡仁利水渗湿、健脾除痹、排脓解毒;川牛膝祛风利湿、逐瘀通经、引火下行;忍冬藤通络止痛、清热解毒、疏散风热、宽中下气;萆薢利湿去浊、祛风除湿、通痹止痛;黄柏脱毒消痈、泻火除蒸、清热燥湿;苍术祛风散寒、燥湿健脾;木瓜健脾和胃、祛湿舒筋;防己利水消肿、祛湿止痛;海桐皮祛风除湿、通络止痛;甘草健脾益气、止痛、清热解毒、敛疮生肌、调和药性。诸药合用,具有祛湿逐瘀、补气排脓、止痛消肿之效。现代药理学研究表明,薏苡仁主要成分为薏苡仁油、酯类、黄酮类、多糖类等,具有抗肿瘤、增加免疫力、抗炎镇痛作用[6];川牛膝含有甾酮类、香豆素类、黄酮类、皂苷类等化学成分,有改善微循环、抗炎的作用[7];忍冬藤主要化学成分为多糖、烯类、酮类、醇类等,具有抗菌、抗肿瘤、调节免疫的作用[8];萆薢主要有效成分为甾体皂苷类化合物,具有抗炎、调节免疫、抗肿瘤、抗菌的功效[9];黄柏含有生物碱类、萜类、苯丙素类、酚酸类等,除了具有抗炎、抗菌、抗肿瘤作用外,还具有一定的抗病毒作用[10];苍术含有萜类、烯炔类、甾醇类、糖苷类等,具有调节免疫、抗肿瘤、抗炎的作用[11];木瓜主要成分为多酚、多糖、黄酮、有机酸类、三萜及苷类,具有抗氧化、抗肿瘤、抗关节炎的作用[12];防己主要成分为糖类、生物碱类、类固醇、黄酮类等,具有解热镇痛、抗炎、抑制肿瘤细胞生长的作用[13];海桐皮含有苯丙素类、苯酚类、甾醇类、苯甲酸类、三萜及其苷类等化学成分,有抗炎、抗肿瘤、抗氧化、抗真菌的作用[14];甘草主要成分有甘草酸、三萜及其苷类、多糖类、黄酮类等,除有抗炎、抗肿瘤、抗菌、抗病毒、调节免疫等作用外,还具有调和诸药的功能[15]。

臁骨部位离心较远,静脉网络丰富,而且静脉压力较高,静脉的血管壁又薄,故而高静脉压下极易扩张,加之小腿臁骨处皮肤及皮下组织也薄弱,致使局部皮肤易于破溃,溃后又不易愈合[16-17]。陈流华[18]、杨帆等[19]认为,臁疮是下肢静脉功能不全的一种系统性炎症反应的结果,下肢静脉功能不全致使局部血流减缓,形成静脉血瘀积,炎性细胞向皮肤浸润并激活,激活的炎性细胞大量释放超氧化物及氧自由基等炎症介质,炎症介质与抗炎因子系统的失衡,直接和间接损伤局部组织和血管引起局部皮肤改变,最终形成溃疡[20]。hs-CRP是一种急性时相反应蛋白,人体在发生创伤、感染后,其水平会迅速上升,是炎症反应的标志物之一。IL-6是一种作用强大、功能广泛的细胞调节因子,在机体抗感染免疫反应中起重要作用,IL-1β是一种趋化因子,与先天性免疫有关,是机体抵御感染的重要部分,臁疮患者因患处易感、久治不愈,体内炎症因子水平会随之增高[21]。本研究发现,观察组治疗后的hs-CRP、IL-6、IL-1β均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),这与李婵等[17]的研究结果一致。

综上所述,四妙散合萆薢渗湿汤加减联合提脓祛腐外治法可有效改善臁疮(湿热下注证)患者临床症状,加快创面恢复,减轻炎症反应程度。