基于Delphi法的《中医妇科临床诊疗指南·妊娠恶阻》评价与修订*

许凯凯,褚梦圆,张晗,闫颖,吴林玲

1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381; 2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381

妊娠恶阻是妊娠早期常见病证之一,极少数孕妇可持续至妊娠晚期。本病以恶心呕吐、头重眩晕、厌食为临床表现,又被称为“妊娠呕吐”“阻病”“子病”等[1]。现代医学妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum,HG)可参照妊娠恶阻治疗,HG指严重的妊娠恶心和呕吐,影响了0.3%～10.8%的孕妇[2-5]。目前认为其发病机制可能与中枢神经系统、免疫学、激素、胎盘、胃肠道以及精神、社会因素等有关[6-9]。患者除严重恶心呕吐外,还常伴有脱水、体质量减轻超过妊娠前5%、电解质失衡、酮症甚至酸中毒等症状,严重时可能导致Wernick脑病、永久性神经功能损伤,甚至死亡[10-11]。此外,本病还与早产、子代神经系统发育迟缓、子代自闭症谱系障碍等有关[12-14]。目前,HG发病率逐年上升,已成为影响孕产妇身心健康的主要妊娠期不良反应。大多数妊娠期恶心呕吐的患者可以通过调整饮食和改变生活方式治疗,但超过1/3的患者会出现较严重的临床症状[3],当发展至HG时,必须借助医学手段。现代医学主要针对患者严重脱水、电解质紊乱等情况进行止吐、补液和营养支持等对症治疗[15]。中医药治疗妊娠恶阻主要有中药内服和外治两种方法,可针对患者不同的体质和需求选择个性化的治疗方案,疗效显著。

临床指南体现最新的研究证据,随着临床研究不断出现,支持指南的证据也在不断变化,因此需对指南进行定期修订与更新[16-17]。在此之前,指导临床诊治妊娠恶阻的指南为2012年中华中医药学会制定的《中医妇科常见病诊疗指南》[18],为使其内容接近最新临床发展,方便临床医生运用,进行妊娠恶阻中医临床诊疗指南修订。

1 资料与方法

1.1 文献来源文献检索以计算机检索为主,以“恶阻”“妊娠恶阻”“妊娠呕吐”“妊娠剧吐”等作为关键词,检索2010年1月至2015年2月中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等的文献;以“hyperemesis gravidarum”和“Chinese Medicine”等作为关键词,检索近五年MEDLINE、Clinical Trial、COCHRANE图书馆、美国国立指南库(The National Guideline Clearinghouse,NGC)等数据库的文献。

1.2 文献纳入标准发表于2010年1月至2015年2月与研究主题相关的、病例数在30例以上的中医文献,包括报道性文献、随机对照临床试验性文献和非随机对照临床试验性文献。

1.3 文献排除标准排除理论研究或动物实验相关文献,临床试验内容重复的文献,诊疗过程不完整的文献,缺乏辨证分型的文献以及综述性文献。

1.4 文献分析由两人独立提取数据并进行交叉核对。提取内容包括：(1)一般资料：文献题目、作者姓名、发表杂志及时间;(2)研究内容：该病的定义、诊断要点、鉴别诊断、中医辨证分型、治疗原则、治法、方药、中成药、其他疗法、预后等;(3)研究特征：研究类型、设计方案和质量、纳排指标、偏倚的防止措施等。

1.5 组建专家库根据Delphi法,在全国不同地区选择≥15家研究中心,遴选≥30名中医或中西医权威妇科专家,要求具有高级职称和长期临床工作经验、有一定知名度、对妊娠恶阻的中医诊疗有丰富的经验,并且能够坚持完成数轮专家调查。

1.6 研究流程完成文献检索和研究总结后,结合2012版《中医妇科常见病诊疗指南·妊娠恶阻》,采用Delphi法,组建专家库,起草专家问卷初稿并作3轮专家问卷调查。问卷调查表以邮件形式发放给每一位专家,调查采用背对背方式,专家根据自己的临床与科研经验独立填写问卷,不得相互交流,并在1周内通过邮件将问卷结果返回至课题组。

1.7 统计学方法专家积极系数、专家共识度、专家熟悉程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度等是Delphi法评价专家调查结果可靠性的重要依据。每轮问卷调查结束后,由两人协同将返回的调查问卷中全部数据录入Excel表,分为专家基本情况、条目选项、重要程度评分、熟悉程度评分四项。根据问卷回收情况计算专家积极系数;通过统计某条目选择某选项的专家人数占参与该轮问卷调查专家总数的百分比计算专家共识度。本研究设定问卷中专家误选或未选的问题为无效答案,不纳入统计。专家共识度≥60%为达成专家共识。采用SPSS 19.0对专家选择条目的均值、标准差、满分比、变异系数(CV 即标准差与均数的比值)等进行统计分析。专家对某条目熟悉程度评分的均值反映专家对该条目内容的熟悉情况,熟悉程度评分越高,专家对该条目越熟悉,结果越具可靠性[19]。各条目重要性评分的均数、满分比和标准差反映专家意见集中程度。CV可反映专家对条目的评价是否存在较大分歧,CV值越小说明该条目专家的意见越一致。当CV≥0.25时,提示专家对该条目意见分歧大[20],对于专家意见分歧过大的问题,应当分析原因,并可凭此删除条目。

1.8 纳入及删去条目原则本研究规定：(1)将专家共识度≥60%、重要性评分均数≥3.5分、CV<0.25三者均满足的条目视为纳入条目。(2)将专家共识度<60%且重要性评分均数<3.5分的条目删除。(3)专家共识度≥60%、重要性评分均数≥3.5分、CV<0.25有一方不满足的条目以及专家较多建议的条目,结合该条目的专家建议、重要性评分、专家意见协调程度等进行专家研讨,决定纳入、删除或进入第二轮问卷调查。

2 结果

2.1 文献调研情况最终筛选符合要求的目标文献141篇。根据文献类型,严格按照循证医学要求,采用相应评分标准对纳入文献进行筛选。随机临床试验结合Cochrane偏倚风险评价工具评价,选择改良Jadad量表评分≥3分的文献作为指南证据。非随机临床试验采用MINORS条目评分,选择总分≥13分的文献作为指南证据。Meta分析采用AMSTAR量表进行文献质量评价,选择≥5分文献为证据。排除质量较低的文献,最终纳入文献44篇。

2.2 专家库成员本研究共遴选出35位专家,均长期从事中医或中西医结合妇科学临床工作,对妊娠恶阻的诊疗有丰富的经验和独到的见解,均为正高级职称,在本学科具有较好的代表性和权威性;遴选的专家分别来自北京、河北、上海、江苏、云南、广东、黑龙江、辽宁、陕西、内蒙古等地,地域分布具有广泛代表性。

2.3 问卷调查结果本文3轮“妊娠恶阻中医诊疗指南专家问卷调查表”依次包含56、10、3个条目,统计结果如下。

2.3.1 专家积极系数第一轮共发出问卷35份,回收30份;第二轮问卷针对一轮问卷中是否应用针刺及针刺穴位方面的争议增加了针灸方面的专家,共发出问卷40份,回收34份;第三轮共发出问卷32份,回收29份。专家积极系数依次为85.0%、85.7%、90.6%。

2.3.2 专家共识度第一轮问卷调查中,除妊娠恶阻的临床表现、辅助检查、将穴位注射法作为治疗方法等3个条目外,其余条目专家共识度≥60%。第二轮和第三轮问卷所有条目专家共识度均>60%。

表1 第一轮问卷调查结果

表3 第三轮问卷调查结果

2.3.5 专家意见协调程度本研究采用专家对各条目重要程度评分的变异系数(CV)来评价专家意见协调程度,见表1—表3。第一轮问卷调查中,除妊娠恶阻的别名、是否有早孕反应史、脾虚型中成药的选择、肝热证和气阴两虚证针刺选穴、是否将耳针法和穴位注射法作为治疗方法以及灸法耳针法和穴位敷贴法选穴等10个条目之外,均满足CV<0.25,提示专家意见一致性高。第二轮问卷将头晕列为症状、增加三阴交为针刺治疗穴位、增加足三里等作为穴位敷贴法穴位、将穴位注射法作为治疗方法以及针灸疗法和穴位敷贴的安全性等6个条目CV>0.25,专家意见分歧较大。第三轮问卷调查3个条目CV均<0.25,专家意见一致性高。对于意见分歧较大的条目,结合其他指标决定直接删除或者进行专家讨论。

3 讨论

Delphi法又称专家调查法,在广泛征求专家意见的基础上,进行汇总并整理出综合意见,经过2～3次反复操作,最终将专家意见转化为群体共识,是一种成熟的、科学有效的研究方法。Delphi法可充分发挥专家的作用,避免权威专家对结果的干扰,获得可靠、统一的结论,具有匿名性、反馈性、统计性的特点,现已广泛应用于医药卫生领域[21-23]。本研究严格按照Delphi法进行了3轮专家问卷调查。有研究表明[24],有效回收率在60%以上是可接受的,超过70%是非常好的。本次三轮问卷专家积极系数均≥85%,提示参与问卷调查的专家对于妊娠恶阻指南修订具有较高积极性和关注度。3轮调查的专家熟悉程度和专家意见集中程度较高,提示调查形成的共识结果可靠、有意义。

在第一轮问卷调查中,部分专家对针刺、灸法、穴位敷贴法、耳穴法治疗妊娠恶阻的熟悉程度评分均值较低。根据专家组意见,在第二轮问卷中增加针灸专业的专家,对此部分内容重新进行调查。除以上相关条目,妊娠恶阻的临床表现、辅助检查2个条目未达到专家共识,妊娠恶阻的别名、是否有早孕反应史以及脾虚型中成药3个条目未满足CV<0.25和重要性评分均数≥3.5分,故以上5个条目进行专家研讨。经讨论,将妊娠恶阻的别名定为“妊娠呕吐”“阻病”“子病”“病儿”,早孕反应病史作为纳入条目,妊娠恶阻的临床表现、辅助检查进入第二轮问卷调查,将脾虚型中成药删除。经统计,肝热型妊娠恶阻和胃虚型妊娠恶阻出现频率较低,故删除此二型相关内容,其余条目均满足纳入要求。第二轮问卷专家共识度均>60%。其中,妊娠恶阻存在厌食症状、将盆腔超声检查纳入辅助检查、耳穴法治疗等4个条目的重要性评分均数≥3.5分、CV<0.25,故均作为纳入条目。其余条目经专家研讨决定不增加“三阴交”作为针刺治疗穴位,删除穴位注射治疗,纳入剩余条目。第三轮问卷调查3个条目均满足纳入要求。

因部分妇科专家对于针灸等方法治疗妊娠恶阻的熟悉程度低,影响了问题的回答,在第二轮问卷中增加了针灸专业的专家,导致第一轮和第二轮部分条目CV较大。综合每轮问卷中各条目CV和专家建议分析,仍认为专家的一致性较好。依据文献研究结果和3轮专家问卷结果,参照国家标准《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》[25]《中药新药临床研究指导原则》[26]以及《中医妇科学》[1]规划教材,最终制定了妊娠恶阻中医诊疗指南修订征求意见稿。

本次妊娠恶阻修订稿较2012版相比修改了症状、辅助检查、治疗原则、针灸疗法部分,增加了预防与调摄,并对原指南的治法方药及中成药添加了文献依据及证据级别。“恶阻”病名由隋代巢元方首创,《诸病源候论·妊娠恶阻候》曰：“恶阻病者,心中愦闷,头眩,四肢烦疼,懈惰不欲执作,恶闻食气……”宋代朱端章在《卫生家宝产科备要·论初妊娠》中言：“凡女人妊娠,若素来虚羸,血气不足,体中有风气,心下多痰水者,欲有胎,喜病阻……但觉肢体沉重,头目昏眩,不思饮食。”另有学者认为,妊娠期女性情绪变化大,心神失养,五脏不安,容易出现失眠多梦、厌食呕吐等症状[27]。故结合文献研究和专家意见,最终在诊断要点“症状”中增加“厌食、头晕”两项。盆腔超声检查对妊娠诊断具有重要意义,可以提示宫内妊娠,排除其他病变,因此在“辅助检査”中增加了盆腔超声检查的内容。本指南还修改了妊娠恶阻的治疗原则,具体列举了用药注意事项及危重情况的处理。比如半夏,现代药理研究提示,其生品有明显母体及胚胎毒性,然经炮制得到的姜半夏及法半夏毒性减低或无毒,且适当配伍生姜、人参等亦对其有解毒作用[28-29]。研究表明,在病情需要时酌情使用半夏不仅未产生毒性效应,而且能有效改善妊娠恶阻的症状,充分体现了“有故无殒,亦无殒也”的原则[30-32]。此外,本指南删除了中成药脾虚证的内容,修改了妊娠恶阻的针灸疗法,将针灸疗法细分为体针疗法、穴位敷贴及耳穴压籽。恶阻患者大多恶心厌食,而中药汤剂气味独特、口感欠佳,某些内服药物又可能存在致畸或流产的风险,故患者及家属常抗拒药物治疗。传统中医针刺法如体针、穴位贴敷、耳穴压籽等简便廉验、易于推广,且不良反应小,患者接受程度高。文献研究显示,针刺治疗妊娠恶阻安全有效,有效率多在90%以上[33-34]。本指南还增加了“预防与调摄”部分,充分体现了中医“治未病”的特色与优势。现代医学认为,精神过度紧张、焦虑的孕妇在妊娠早期更易出现呕吐厌食[35]。中医认为,“百病生于气”,情志不畅则脏腑气机升降失常,进而出现恶阻的临床表现。因此对于妊娠患者,提倡调情志、节饮食,以达平和状态。

4 小结

本研究以文献研究为基础,运用Delphi法专家问卷调查和专家论证会议相结合的方法,汇集多名高水平专家经验,对2012版《中医妇科常见病诊疗指南·妊娠恶阻》进行了修订,为临床工作者提供了更科学、更实用的诊治规范。然本研究仍存在不足,当前中医药临床文献以观察性研究为主,缺少高质量RCT文献,纳入文献整体质量不高。首轮问卷选择的专家以妇科专家为主,对针灸、穴位敷贴等熟悉程度较低,可能出现结果偏倚。因此,在未来的指南修订、制定工作中,可针对以上问题进行改进,合理选择专家,加强与专家沟通,提高专家积极性,提高研究的可靠性与科学性。