加味四妙汤熏洗联合踝关节镜下清理术治疗跟痛症临床研究*

邓伟华,李长秀

宁都县中医院 江西 宁都 342800

跟痛症是一种由多种因素所致的足跟部疼痛、麻木及行走不便,包括足跟脂肪垫退变、跖筋膜炎、跟骨内高压、足的结构异常等,常见于40～60岁群体[1-2]。跟痛症的治疗以改善疼痛程度、提高患者行走功能为主要目标,临床中常采取手术治疗、保守治疗等方式。保守治疗虽可缓解症状,但临床效果不理想,仍有10%患者进展为顽固性跟痛症[3-4]。踝关节镜下清理术是目前常用的微创治疗方案,但是术后会出现疼痛、疾病复发等现象,影响患者康复效果[5]。跟痛症属中医学“脚跟颓”“痹症”等范畴,该病发生与许多临床工作者肾亏劳损、外伤及寒湿入侵相关,主要病机为气血瘀滞、不通则痛,治疗应遵循活血化瘀、通络的原则,许多临床工作者逐渐将中药应用于跟痛症术后治疗中,发现其可提高临床疗效,加速患者康复[6]。笔者采用加味四妙汤熏洗联合踝关节镜下清理术治疗跟痛症,取得了良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月至2022年9月宁都县中医院收治的跟痛症66例患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各33例。对照组中,男22例,女11例;年龄32～68(47.32±9.28)岁;病程1个月～4(5.38±1.82)年;压痛评分1～3(2.82±0.74)分;美国足踝外科协会(America orthopedic foot and ankle society,AOFAS) 踝-后足功能评分1～100(53.29±12.83)分;手术时间(20.82±3.84) min。观察组中,男23例,女10例;年龄33～70(48.19±9.48)岁;病程1个月～4.5(5.47±1.85)年;压痛评分1～3(2.87±0.77)分;AOFAS 踝-后足功能评分1～100(52.87±12.47)分;手术时间(20.13±3.65) min。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准(1)符合《实用骨科学》[7]中跟痛症的诊断标准;(2)足跟部伴明显疼痛,均为单侧反复发作,足跟部压痛显著;(3)晨起或持续性久坐后行走伴明显疼痛;(4)“卷扬机试验”结果为阳性,肌骨超声检查显示足底筋膜厚度超过4.0 mm;(5)发病时间≥1个月;(6)意识及沟通无障碍,具备自主生活能力;(7)足弓功能无异常;(8)患者签署知情同意书。

1.3 病例排除标准(1)既往有足跟部外伤或手术史者;(2)合并风湿、痛风疾病者;(3)严重内科疾病者,如心血管疾病、脑血管疾病、内分泌疾病等;(4)手术位置皮肤感染者;(5)配合度较差。

1.4 治疗方法对照组仅行踝关节镜下清理术,术前检查及相关准备完毕后,通过术前的影像学检查掌握跟部四周软组织病变程度,手术均由同一位医师操作完成。患者取平卧位,行硬膜外麻醉,患肢股骨跟部扎气压止血带,麻醉后行常规消毒、铺巾,然后在关节镜监视下进行手术。切口入路位置于足跟部内侧两个切口(或内外侧各一个切口),并进行人工腔隙建立,在镜头套管下注入生理盐水扩育手术空间,确保术野清晰,并在关节镜下用刨削器、射频等离子刀头对功能性改变、断裂的跖筋膜位置纤维、邻近位置的滑膜组织进行适当清理;针对骨刺明显者,需完全清理到暴露足跟底部骨皮质、增生的骨刺,并用磨钻磨平到光滑未见凸起,克氏针辅助钻孔减压,手术结束后挤压操作间隙中的液体,并退出关节镜系统,缝合加压包扎。术后配合弹力带包绕手术侧肢体,适当加压1～2 d,回到病房后冰敷缓解肿胀。术后3～5 d即可出院,术后2周拆线,术后辅助器具负重行走,术后14 d即可完全负重行走;同时配合足底部屈伸、背伸锻炼,以患者耐受为宜。

观察组在对照组治疗的基础上于术后2周拆线后给予加味四妙汤熏洗,具体药物组成：苍术、黄柏、川牛膝、土茯苓、赤小豆、车前子、白扁豆、黄芪、当归各12 g,生薏苡仁30 g。将上述药物制作为药包,每日1包,5 000 mL水浸泡30 min后,武火煮沸 10 min 后转文火煮20 min,倒入足浴桶中,先受热气熏洗,待温度降到可耐受时将患肢放入药液中浸泡20 min左右,若水温下降则再次加热后应用,熏洗中同时配合足底部的屈伸、背伸锻炼,每天1次,一直熏洗到复诊时。两组均在30 d后复诊。

1.5 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]判定疗效。显效：症状表现显著改善,足跟偶然性疼痛,无显著压痛,对日常行走无明显影响;有效：症状显著改善,但足跟位置仍伴随轻微疼痛、压痛,正常行走功能及距离明显较之前更长;无效：症状改善不明显,仍伴有足跟痛、压痛,行走功能并无较大改善。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度评分分别在治疗前、治疗3 d、治疗7 d、复诊时采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)[9]对疼痛程度进行评估,总分为 0～10分,分数越高则越痛。

1.6.2 临床症状积分分别在治疗前、治疗3 d、治疗7 d、复诊时进行评估。(1)压痛：由医师通过临床触诊按压进行评分,按压无疼痛计0分;按压有疼痛但无其他表现计1分;中度疼痛同时患者出现时闪躲畏缩计2分;按压疼痛显著且直接身体向后退缩,不可忍受计3分。(2)AOFAS踝-后足量表[10]评估,主要涉及疼痛、功能、自主活动、支撑、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动(屈曲和伸展)、后足活动(内翻联合外翻)、踝-后足稳定性(前后及内翻-外翻)、足部力线等9个方面,总分为100分,分值越高表明恢复越好。

1.6.3 生活质量评分采用健康调查简表SF-36(the MOS item short from health survey,SF-36)[11]量表,根据具体内容可计0～120分,分数越高患者的生活质量越好。

2 结果

2.1 两组跟痛症患者临床疗效比较观察组有效率为93.94%,高于对照组的69.70%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组跟痛症患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组跟痛症患者治疗前后VAS评分比较两组患者治疗3 d、治疗7 d、复诊时疼痛评分低于本组治疗前,且观察组治疗3 d、治疗7 d、复诊时疼痛评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组跟痛症患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组跟痛症患者治疗前后临床症状积分比较两组患者治疗3 d、治疗7 d、复诊时压痛评分、AOFAS 踝-后足功能评分低于本组治疗前,且观察组治疗3 d、治疗7 d、复诊时压痛评分、AOFAS 踝-后足功能评分低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组跟痛症患者治疗前后临床症状积分比较 分)

2.4 两组跟痛症患者治疗前后SF-36评分比较两组患者治疗3 d、治疗7 d、复诊时SF-36评分高于本组治疗前;且观察组治疗3 d、治疗7 d、复诊时SF-36评分高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组跟痛症患者治疗前后SF-36评分比较 分)

3 讨论

跟痛症一般为慢性发病,患病群体主要为中老年人和久站久行者,初期发病时主要是在晨起活动期间伴疼痛,适度活动后症状缓解,较长时间站立行走到休息前又伴随疼痛,休息片刻后疼痛明显改善[12]。临床检查可观察到跟骨结节内测位置到跖筋膜往远端1～2 cm位置出现压痛点,邻近筋膜触诊有条索状硬结,临床可辅助影像学手段进一步确诊[13-14]。目前,关于跟痛症的发病机制的认识较多,多数学者认为与长期劳动及跖筋膜炎密切相关,但尚未有统一报道[15]。临床治疗方法主要包括手术、西医药物、物理治疗、中药汤剂、针灸、针刀疗法等。该病需进行及时有效治疗,否则易进展为顽固型跟痛症,迁延不愈[16]。近年来,随着踝关节镜下清理术在骨科疾病诊疗中的广泛应用,跟痛症的治疗也取得了较好疗效。踝关节镜下清理术可最大化的保护跖筋膜,不损伤足弓稳定结构,减少并发症发生。吴石奇等[17]发现,踝关节镜术后创口小,美观性好,对足部基本功能无较大影响,但仍有部分患者疼痛未见明显缓解,需长期进行康复和药物治疗。因此,本次研究考虑了中西医结合疗法,术后辅以中药熏洗,加强手术治疗效果。

《诸病源候论》中指出：“跟痛颓者,脚跟忽痛,不得着,世俗称为脚跟颓……夫劳伤之人,肾气虚损,而肾主腰脚[18]。”中医认为,该病常因为机体过度劳损而体虚,且外感邪湿,而形成痹证,影响关节筋骨脉络,寒气凝聚,不通则痛,使关节伴酸痛、麻木疼痛等,肾藏精而又生髓,肝主筋藏血,以肝肾亏虚,筋骨不荣而足跟疼痛[19-21]。同时,手术治疗分筋而致瘀血阻滞,术后伴疼痛、肿胀。治疗以滋补肝肾、活血化瘀、通络止痛主要原则,保持经络顺畅与气血正常运行,则疼痛自然缓解[22-23]。本研究结果显示,观察组有效率为93.94%,高于对照组的69.70%(P<0.05),表明加位四妙汤辅助踝关节镜手术治疗跟痛症临床效果显著,有效缓解患者临床症状。加味四妙汤中苍术、黄柏燥湿健脾、祛风散寒、健脾祛湿;川牛膝、土茯苓逐瘀通经、通利关节;赤小豆、车前子、白扁豆以增强利水化湿;黄芪、当归补阳益气、扶正祛邪;生薏苡仁利水消肿、舒筋除痹。诸药联用,可发挥健脾补肾健脾、舒筋通络止痛、活血消肿之效。本研究结果还发现,观察组治疗3 d、治疗7 d、复诊时疼痛评分低于对照组(P<0.05);观察组治疗3 d、治疗7 d、复诊时压痛评分、AOFAS 踝-后足功能评分低于对照组(P<0.05),观察组治疗 3 d、治疗7 d、复诊时SF-36评分高于对照组(P<0.05)。以上结果可表明,加味四妙汤辅助踝关节镜手术治疗,可减轻患者疼痛,改善患者症状压痛,提高其生活质量。与亓国锋等[24]采用加味四妙汤治疗急性痛风的报道结果相符,表明该方剂具有较好的镇痛效果。分析原因可能为拆线后加用中药熏洗,经玄府作用于机体,然后再通过经络、三焦之玄府,平衡气血津液,从而到达脏腑,调节气机来改善足部功能。黄珏炜等[25]发现,采用自拟中药熏洗方治疗跟痛症,患者疼痛症状得到显著改善,足功能也明显转好,生活质量水平提高,本研究与之结论一致。熏洗可促进药物侵入皮肤,充分让药物精华从毛孔达到血液后作用于机体,然后再通过经络、三焦加快机体血液运行,最后作用于脏腑,疏通脏腑气机,发挥调节脏腑功能的作用[26]。

综上所述,跟加味四妙汤熏洗联合踝关节镜下清理术治疗跟痛症,可减缓术后疼痛程度及临床压痛,改善足踝-后足功能,从而提高生活质量。但本研究样本量有限,且随访时间较短,今后应进一步联合多中心研究,延长疗效观察时间,评估长期疗效来进一步完善治疗方案。