类风湿关节炎病人疼痛灾难化认知现状调查及其影响因素分析

周艳丽,陈成妹,曹嘉玲,戴凤娟,方锦华,欧诗妍

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以侵蚀周围小关节引起关节炎症为主要特征的慢性自身免疫性疾病[1],可致病人受累关节的肿胀、疼痛,甚至会导致关节畸形和功能丧失,严重影响病人的工作和生活[2]。该病的发病率为0.5%～1%,女性发病多于男性[3]。RA除影响病人劳动能力和自理能力外,还可致其出现抑郁、焦虑等负性情绪,从而增强其对疼痛的感知[4-5]。疼痛灾难化认知(pain catastrophizing,PC)是指个体在面对疼痛时采用消极的认知方式,未能正确应对疼痛刺激,甚至会扭曲对疼痛的感受,属于不良认知和情感应对[6]。研究表明,长时间的高疼痛灾难化认知水平可能造成病人疾病恶化或恢复期延长[7]。目前有关RA病人疼痛灾难化认知的研究较少,本研究通过调查分析RA病人疼痛灾难化认知水平及影响因素,从而为临床改善RA病人灾难化认知水平提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法选取2020年1月—2022年1月收治RA病人作为受访对象。根据定量调查样本量确定公式[8]:调查样本量至少应为观察量10倍,本研究包括22个观察量,计算得到样本量220例,考虑到10%失访率,得到最少样本量为242例,实际调查样本量269例。纳入标准:1)病人年龄≥18岁,类风湿关节炎符合2010年美国和欧洲风湿病学会联合推出的诊断标准;2)病情稳定,意识清楚者;3)自愿参与调查,签订知情同意书。排除标准:1)既往有精神疾病或存在严重认知功能障碍并伴有肝、肾等重要脏器疾病者;3)病情严重转入重症监护室(ICU)、出院或死亡者;3)近期2个月有服用精神类治疗药物史者。

1.2 调查方法

1.2.1 RA病人基本情况问卷

自行设计问卷调查受访RA病人基本情况,包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度等。

1.2.2 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale,HADS)

HADS由Zigmond等[9]编制,后由郑磊磊等[10]进行中文翻译及信效度检验,HADS分为焦虑(hospital anxiety,HA)和抑郁(hospital,depression,HD)2个分量表,量表Cronbach′s ɑ系数为0.752和0.774,每个分量表包括7个条目,共14个条目,每个条目采取Likert 4点计分,“根本没有”到“几乎所有时候”计0～3分,总分0～21分,得分越高,被调查者焦虑或抑郁状态越严重,>9分则确定存在焦虑或抑郁,本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.778,内容效度为0.901。

1.2.3 艾森克人格问卷简式量表中国版(Eysenck Personality Questionnaire Short Scale-Chinese,EPQ-RSC)

EPQ-RSC由钱铭怡等[11]于2000年基于原版艾森克人格问卷简式量表修改得到,包括神经质、外向型、测谎和精神质4个分量表,每个分量表均含12个条目,共48个条目,每个条目选择Likert 5级计分,“非常不”到“非常有”计1～5分,量表Cronbach′s α系数为0.754～0.772,人格气质评定方法为以外向型=横轴,神经质=纵轴,形成4个象限,根据得分划分为外向情绪稳定型、外向情绪不稳定型、内向情绪稳定型和内向情绪不稳定型4种,本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.764,内容效度为0.908。

1.2.4 正性负性情绪量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)

PANAS由Watson等[12]于1988年编制,后由黄丽等[13]于2003年进行中文翻译及修改,包括正性情绪和负性情绪2个分量表,每个条目选择Likert 5级计分法,“非常不明显”到“非常明显”计1～5分,每个分量表得分越高,其相应正性/负性情绪越明显。中文版量表Cronbach′s α系数为0.831和0.854,重测信度为0.724和0.757。本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.815,内容效度为0.902。

1.2.5 类风湿关节炎病人疼痛评估量表(Rheumatoid Arthritis Pain Scale,RAPS)

RAPS由Anderson[14]于2010编制,后由季子涵等[15]进行中文翻译和修改,中文版量表Cronbach′s α系数为0.924,包括生理、情感、感觉和认知4个维度,24个条目,每个条目选择Likert 7级评分,“从不”到“一直”计1～7分,总分24～168分,总分得分越高,表示RA病人感知疼痛水平越强烈。本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.904,内容效度为0.907。

1.2.6 疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)

PCS是由Sullivan等[16]于1995年编制,后由严广斌[17]进行修订和翻译,中文量表Cronbach′s α系数为0.947,包括无助、夸大和反复思虑3个维度,共13个条目,每个条目选择Likert 5级计分,“从来没有”到“总是如此”计0～4分,总分0～52分,得分越高表明受访病人将疼痛认知为灾难化程度越高。本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.905,内容效度为0.914。

1.2.7 调查方法

调查开始1周前,全部调查者均学习调查所选择量表的使用方法和制定调查方法,调查地点为医生或护士值班室,由2名调查者进行调查,其中1名采取统一指导语向受访者讲解本次调查目的、问卷填写方法,另1名调查者发放问卷,调查时间为10～15 min,由受访者自行填写,填写后当场收回,不记录填写人姓名。由两名调查者对收回问卷进行复查,发现漏项则记为无效问卷,复核问卷无误后采用Epidata 3.1中文版双人将数据录入电脑。本次调查共发放问卷269份,收回269份,排除漏填选项问卷计为无效问卷,得到有效问卷264份,有效问卷率98.14%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 RA病人基本情况

本研究得到264份有效问卷,RA病人年龄34～70(54.13±17.25)岁;病程3～20(8.74±4.19)年。具体见表1。

表1 RA病人疼痛灾难化得分单因素分析(n=264)

2.2 RA病人焦虑抑郁、人格、正负性情绪、疼痛和疼痛灾难化得分情况

264例RA病人焦虑得分为(9.85±5.82)分,存在焦虑84例;抑郁得分为(9.17±5.72)分,存在抑郁72例。人格得分中神经质得分为(32.17±12.41)分,外向型得分为(31.74±16.17)分,测谎得分为(22.41±17.24)分和精神质得分为(20.74±12.72)分,外向情绪稳定型人格104例,外向情绪不稳定型47例,内向情绪稳定型92例,内向情绪不稳定型21例;正性情绪得分为(28.74±7.09)分,负性情绪得分为(34.17±7.27)分。疼痛得分中,生理维度得分为(27.85±4.27)分,情感维度得分为(19.78±3.84)分,感觉维度得分为(49.75±6.26)分和认知维度得分为(35.17±5.24)分,总分为(132.55±19.61)分。疼痛灾难化得分中,无助得分为(18.74±3.12)分,夸大得分为(8.85±2.77)分,反复思虑得分为(11.68±2.82)分,总分(39.27±8.71)分。

2.3 RA病人疼痛灾难化得分单因素分析(见表1)

2.4 RA病人正性情绪、负性情绪、疼痛水平与疼痛灾难化相关性分析(见表2)

表2 RA病人正性情绪、负性情绪、疼痛水平与疼痛灾难化Pearson相关性分析(r值)

2.5 RA病人疼痛灾难化影响因素分析

选择RA病人疼痛灾难化得分为自变量,单因素分析和Pearson相关性分析具有统计学意义项目为自变量,赋值见表3,设置α入=0.05,α出=0.10,引入多元线性回归分析可得,年龄、病程、自我缓解疼痛的办法、外向情绪稳定型人格、内向情绪不稳定型人格、使用止痛药、焦虑、抑郁、正性情绪、负性情绪、疼痛水平均是RA病人疼痛灾难化的显著影响因素(P<0.01),见表4。

表3 自变量赋值

表4 RA病人疼痛灾难化影响因素线性回归分析结果

3 讨论

3.1 RA病人存在疼痛灾难化认知,无助感对病人的疼痛灾难化认知影响较大

本研究中RA病人疼痛灾难化认知总分为(39.27±8.71)分,相比于量表0～52分,处于中等以上水平,表明RA病人存在一定疼痛灾难化倾向,与邓诗裔等[18]研究的23.6%的脊柱关节炎病人存在疼痛灾难化倾向结论相似。这是因为RA病人长期忍受着关节疼痛的折磨,长期持续疼痛会使病人产生复杂的心理活动,出现不同的情绪反应,对慢性疼痛的发生、发展有关键性作用[19]。本研究中病人疼痛灾难化认知量表的无助维度得分最高,其余依次为反复思虑、夸大维度,表明无助感和病人的疼痛灾难化认知有关。有研究表明,RA病人的无助感与疼痛密切相关,无助感会加重RA病人的疼痛[20]。因此,医护人员应重视RA病人的疼痛灾难化评估,尤其注意病人疼痛时的无助感,鼓励家属参与疼痛管理,给予病人良好的社会支持。指导病人疼痛时及时告知医护人员,采用药物治疗或非药物方法,降低病人的疼痛,消除不良情绪和行为,从而降低疼痛灾难化水平。

3.2 RA病人疼痛灾难化认知的影响因素

3.2.1 社会人口学因素

本研究结果表明,年龄、自我缓解疼痛的办法、外向情绪稳定型人格、内向情绪不稳定型人格是影响RA病人疼痛灾难化认知的影响因素。这是因为年龄越大的病人,其病程也会越长,机体控制疾病的能力相应降低,疼痛的程度越明显,对疼痛的耐受性随之减弱,从而加重其疼痛灾难化认知,而自己可以寻求办法缓解疼痛的病人,对于疼痛的处理会较积极,因此疼痛灾难化认知水平较低。此外,外向情绪稳定型人格的病人相较内向情绪不稳定型人格的病人,灾难化疼痛认知水平会更低。有研究表明,不同的人格特质会影响病人对疼痛的感知,这与本研究结果类似[21-22]。由此提示,医护人员应重视RA病人的疼痛管理,尤其是对高龄、自己无办法缓解疼痛及内向情绪不稳定型人格的病人,重视该类人群的疼痛评估,鼓励家属参与个体化疼痛管理的过程,增强病人疼痛自我管理能力,可以通过书籍、宣教手册、官方平台等方式学习,最大限度缓解疼痛,降低疼痛灾难化水平。

3.2.2 疾病相关因素

本研究结果显示,病程长、未使用止痛药、疼痛水平高均是疼痛灾难化水平的影响因素。研究表明,病程为RA病人疼痛的影响因素[23]。病程较长的RA病人病情较重和并发症较多,造成其疼痛程度也较重,易出现疼痛灾难化认知。RA病人出现疼痛的最主要原因是体内炎症的持续活动[24],RA病人通过服用止痛药,能及时控制疼痛,获得理想的镇痛效果,从而不易出现疼痛灾难化认知。研究表明,RA病人的疼痛程度越重,其疼痛灾难化认知水平越高。疼痛程度较重的病人,更容易对疼痛刺激产生害怕、恐惧、反感等心理,容易表现出更重的疼痛灾难化认知[25]。因此,对于病程长且疼痛较重的病人,应重点关注,及时评估疼痛情况,使用非甾体抗炎药消炎止痛,防止病人处于长期的疼痛应激状态,出现疼痛灾难化不良认知。

3.2.3 心理因素

本研究中,焦虑、抑郁、正性情绪、负性情绪是疼痛灾难化认知水平的影响因素,这是因为疼痛和焦虑、抑郁都是个体情感性应激源。研究发现,疼痛灾难化认知水平较高的病人的抑郁症状呈上升趋势[26]。提示慢性疼痛病人疼痛灾难化认知对抑郁的发生有长期不良影响。研究显示,负性情绪会影响RA病人对疼痛的感知,加重疼痛感[27]。RA病人面对疼痛采用积极的应对方式对病人的心理有益,而消极的应对则可能增加其心理痛苦,恶化其对疼痛感知。因此,医护人员应积极引导RA病人改善其负性心理,通过讲座、病友会等形式进行健康教育,尽力舒缓病人的心理压力,降低病人对疼痛的感知,提高病人对疼痛管理的意识。

4 小结

长期的关节疼痛容易对RA病人的生活和工作造成不良影响,RA病人存在疼痛灾难化倾向,高龄、病程长,无自我缓解疼痛办法,内向情绪不稳定型人格、未使用止痛药、焦虑抑郁、负性情绪、高疼痛强度是病人出现疼痛灾难化的高危因素。医护人员应重视该类RA病人的疼痛灾难化评估,根据情况制定个体化的疼痛管理策略,有必要对RA病人实施针对性的疼痛知识教育和培训,提高疼痛管理水平,降低疼痛感,减轻疼痛灾难化认知的不良影响。