护士感知的病人安全文化在变革型领导行为与护士安全行为间的中介效应分析

丁西萍,张巧玲,吕 苗

据美国医学会1999年研究表明,在美国每年因为病人安全原因,可致4.4～9.8万人失去生命,占死亡原因第8位[1],自此病人安全引起全球越来越广泛的关注。病人安全是诊疗护理过程中的一种风险控制过程,这个过程可以将对病人的伤害降到最低[2]。相关研究表明,护士不安全行为是导致病人安全的主要原因,占比高达88%[2]。护士安全行为很大程度上受工作压力的影响,而工作压力一部分来源于繁重的护理工作,另一部分来自医院及科室的管理者,比如主任、护士长等[3]。然而,国内大部分护士长主要以批评、惩罚、制度约束等领导方式为主,缺乏个性化关怀、德行垂范、激励等变革型领导行为,不利于和谐的护理工作环境的形成[4]。国外有研究表明,提高护士长的变革型领导行为,可以改善病人安全文化水平[5],提高护士安全行为,降低差错事故和并发症的发生[6]。但在国内关于变革型领导行为、安全文化、安全行为方面的研究大多数基于煤矿行业、化工业、建筑业[7-8],医院护理行业相关研究较少,并且以病人安全文化作为中介因素的研究鲜有报道。班杜拉的三元交互决定论认为,一个人的行为是由一个人所处的环境及在环境中形成的认知共同作用的结果[9]。基于三元交互决定论,提出以下假设:1)变革型领导风格与护士感知的病人安全文化呈正相关; 2)护士感知的病人安全文化与护士行为呈正相关;3)变革型领导风格与护士安全行为呈正相关(如图1)。本研究探索护士长的变革型领导行为、护士感知的病人安全文化、护士安全行为三者的相关性,以及病人安全文化是否在护士长变革型领导行为与护士安全行为间起中介作用,以期为医院管理者构建病人安全文化,制定提高护士安全行为相关的干预措施,提供新视角、新途径。

图1 假设模型图

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次调查采取方便抽样的方法,选取2020年12月—2021年5月在岗的2所三级医院、2所二级医院484名护士作为研究对象。纳入标准:1)从事临床护理工作的在职护士;2)在现任护士长领导下从事护理工作时间≥1年;3)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:1)进修、实习护士;2)因外出学习,脱离临床工作≥1年的护士;3)担任护士长或其他行政职务者。

1.2 样本量计算

根据多变量公式计算[10],公式如下:N=(UaS/δ)2。本研究采用该公式,其中Ua为检验水准a相对应的U值,检验水准a=0.05,Ua=1.96,S为标准差,δ为容许误差,护士安全行为的S和δ根据前期的预试验计算得出:S/δ=10.65,代入公式N=(UɑS/δ)2=(1.96×10.65)2=436,考虑到部分的无效问卷,再扩大10%,算的样本量为480例。最终确定484例。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料调查表

根据此次研究的目的及文献检索设计,包括护士的医院级别、用工形式、班次、每周加班时间、性别、年龄、最高学历、婚姻状况、职称、工龄、所在科室共计11项。

1.3.2 护士安全行为问卷

该问卷由戎晏甫等[11]编制而成,一个维度,12个条目。每个条目得分为1～5分,表示“从来没有”到“总是”,分数越高护士安全行为表现越好。该量表Cronbach′s α系数为0.971 。

1.3.3 变革型领导行为问卷

该问卷由李超平等[12]汉化编制而成,共有道德垂范、愿景激励、魅力领导、个性化关怀4个维度26个条目。该问卷采用李克特5级评分法,每个条目得分1～5分,表示“从来不是”到“几乎总是”,分数越高变革型领导行为越强,该问卷Cronbach′s α系数为0.86,信效度良好,目前被广泛运用于医疗护理行业。采用该问卷测评护士感知到的护士长变革型领导行为。

1.3.4 病人安全文化问卷

该问卷由陈方蕾[13]翻译编制而成,共有对压力的认知、团队的氛围、对护理工作的满意、单位安全氛围、对管理的感受5个维度24个条目,其中“对压力的认知”这一维度为反向计分条目。该问卷采用Likert 5级评分法,其中1～5分表示的程度为:“很不同意”到“很同意”。该问卷为他评问卷,总得分越高,表明护士感知的病人安全文化越好,该问卷Cronbach′s α系数为 0.886。

1.4 资料收集方法

利用护士集中培训时间通过问卷星进行问卷调查,研究对象通过点击链接或扫二维码的方式进行问卷填写,发现规律作答、雷同作答、作答时间少于4 min的问卷均予以剔除。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0和AMOS 24.0软件进行分析。采用均数、标准差、频数、百分比进行描述性分析;采用 Pearson 相关性分析了解三者的关系;构建结构方程模型,分析病人安全文化在变革型领导行为与护士安全行为间是否存在中介效应。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

此次研究共发放并回收问卷484份,根据筛选确定有效问卷471份,有效率为97%。其中1.5%为男性,98.5%为女性,年龄21～55(30.66±5.20)岁,其中年龄≤40岁的占94.30%。每周加班时间(8.5±4.81)h,60.9%加班时间小于5 h。工作年限为(8.39±5.79)年,其中工作时间最短为1年,最长为27年,工作时间≤10年的占63.91%。本科及以上学历占53.1%,研究生以上学历占0.4%。三级医院占56.5%,二级医院占43.5%。

2.2 护士安全行为、护士长变革型领导行为、病人安全文化相关性分析(见表1)

表1 护士长变革型领导行为、病人安全文化、护士安全行为相关性(r值)

2.3 病人安全文化在护士长变革型领导行为与护士安全行为间的中介作用

为了进一步了解护士长变革型领导风格、病人安全文化、护士安全行为之间的关系,运用AMOS 24.0构建结构方程模型。经过Bollen-stine的修正后模型配适度指标见表2,修正后模型自变数残差均为正,说明假设没有违反估计;因素负荷量为0.65～0.95,均大于0.6,说明模型可接受;中介效应模型图,见图2。由图2可看出该模型标准化的路径系数分别:0.75,0.86,0.18,P均小于0.05,说明中介模型的评价指标均达到了标准要求,数据和模型拟合较好[14],假设成立。由图2可知:R2分别为0.57,0.53,说明变革型领导风格可以解释病人安全文化57%的变异,病人安全文化和变革型领导风格可以解释护士安全行为53%的变异。运用Boostrapping法进行中介效应,该法是由Preacher和Hayes提出,通过计算点估计和95%可信区间,如果95%可信区间包含0,则不显著,效应不存在;如果95%可信区间不包含 0,则为显著,效应存在[15-16]。结果可知,变革型领导风格对护士安全行为作用的总效应为0.827,95%的可信区间值不包含 0,说明总效应存在,变革型领导风格可以影响护士安全行为;变革型领导风格对护士安全行为作用的间接效应为0.645, 95%的可信区间值不包含0,说明两者存在间接效应,也就是说两者间存在中介效应;变革型领导风格对护士安全行为作用的直接效应为0.182,95%的置信区间值不包含 0,说明变革型领导风格可以通过直接效应影响护士安全行为,见表3。因此可以判定病人安全文化起部分中介效应,假设成立。从区间估计值和所占百分比可以看出,护士长的变革型领导风格主要通过病人安全文化这一中介变量,从而对护士安全行为起积极作用。

表2 模型配适度指标

表3 病人安全文化在护士长变革型领导行为与护士安全行为间的中介效应

图2 校正后中介效应模型

3 讨论

3.1 变革型领导行为与病人安全文化、护士安全行为呈正相关

护士长变革型领导行为与病人安全文化正相关,此结果与李艳秋等[17]研究结果一致。也就是说护士长的变革型领导行为越强,护士感知的病人安全文化越明显。护士长变革型领导风格在潜移默化的过程中,渗透到每一位护士的思想中,改变其自身行为,从而影响组织整体安全文化氛围。因此,护士长在科室的管理过程中,应该充分运用变革型领导行为,善用激励措施,以身作则,给予护士个性化的关怀及愿景激励,使护士意识到自己在科室中的作用,认同科室或者医院的发展目标,从而为医院的安全文化氛围付出更多的努力。

护士长变革型领导行为与护士安全行为呈正相关,此结果与储雪琴等[2]研究一致。原因可能是由于变革型领导的文化内涵能够形成一种道德力量,这种隐形的力量潜移默化地影响护士,为护士树立榜样、描绘愿景,鼓励护士为集体安全目标做出积极的行为改变。护士意识到被领导重视和关注,不知不觉地认同和效仿护士长的道德标准,激发自我安全意识和价值感,自觉地遵守各种规章制度和操作规范,形成安全的行为习惯。

3.2 病人安全文化在变革型领导风格与护士安全行为间起部分中介作用

结构方程模型显示:变革型领导除了对护士安全行为起着直接正向作用外,主要通过影响病人安全文化,间接地对护士安全行为起着正向的作用。对管理的启示如下:1)管理者加强医院安全文化的建设,以文化引导来激发自觉的个人行为。2)鼓励护士长变革型领导风格的运用。对护士的愿景激励和个性化关怀,潜移默化地为护士树立正确的职业观、价值观,描绘出一张可以实现的远景和蓝图,使护士有为之奋斗的精神动力;注重与护士的情感交流,指导低年资护士职业生涯的规划,创造公平的竞争机会,对于工作表现突出的人员给予精神上和物质上的奖励。3)作为医院管理者,在选拔护士长时,应该注重道德水平和业务能力,选择与医院发展理念一致的管理者。另外,设计行政和专科两条发展方向,为所有护士职业发展创造条件。4)医院管理者应重视护士长领导行为相关的培训,提高医院基层领导者护士长的变革型领导行为,为护士描绘出可以实现的蓝图和愿景,提高安全文化感知,保证病人安全。

4 小结

本研究结果表明,被调查医院护士安全行为、护士长变革型领导行为、护士安全文化均处于中等偏上水平,病人安全文化在护士长变革型领导风格与护士安全行为间起部分中介作用。也就是说,要想提高护士的安全行为,一方面要提高变革型领导风格,另一方面要通过各种措施提高病人安全文化,从而间接地提高护士安全行为,减少不良事件的发生。但本研究仅限于西安市4所医院,研究范围较局限,对结果可能会产生一定的影响,今后应该扩展至其他省市,开展多中心大样本的研究进一步验证该结论。