基于CiteSpace对国内外创伤后应激障碍护理的可视化分析

胡 甜,胡梅园,王金明,耿 娟

根据美国精神医学学会(American Psychiatric Association,APA)发布的第5版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)[1]和世界卫生组织发布的第11版《国际疾病分类》(ICD-11)[2]的诊断标准中表明创伤后应激障碍( post-traumatic stress disorder,PTSD)是指个体由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤,导致延迟出现和长期持续的精神障碍[3]。其核心症状分别为体验重现、回避和选择性遗忘、警觉性增高。其最早是心理学家用来研究第一次世界大战中士兵的心理状态,后用于其他事件所造成的精神障碍。研究表明,创伤后应激障碍发生后个体还可出现滥用成瘾物质、攻击性行为、自伤或自杀行为等一系列伴随症状,严重危害自身及社会。

世界心理健康调查联盟(World Mental Health Survey Consortium)于2016年的调查数据中显示,24个国家中超过70%的受访者经历过创伤事件,30.5%的人暴露过4个及以上的伤,在我国有52.5%的人经历过创伤性事件[4]。在高危人群中,PTSD的患病率约为15.4%[5]。据估计,女性 PTSD的终生患病率为 11%,男性为5.5%[6]。随着社会经济的发展,自然灾害、意外伤害、重大疾病等的发生率增高,人们心理所承受的来自各种因素的刺激也随之增加,由此造成的创伤后应激障碍精神疾病也得到越来越多的关注。CiteSpace 可视化软件是由陈超美教授及其团队开发出的目前较为常用的知识图谱制作工具,软件所生成的知识图谱,可以展示某领域的相关知识,并在图谱上将研究领域的研究热点自动标识出[7-8]。

本文致力于将我国创伤后应激障碍护理研究领域与国外对比,从中发现不足,学习国外前沿理论知识并做出分析,通过优化现有的护理规范流程,加快其临床实施进展及临床循证研究,在促进此研究领域发展的同时,使病人最大程度获益,同时为广大学者的后续研究方向提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略及结果

分别选取国内中国知网(CNKI)和 国外Web of Science核心合集数据库,采用高级检索,检索时间为建库至2023年2月14日。中文以“创伤后应激障碍”“PTSD”“护理”等主题词进行检索,检索式为[主题:创伤后应激障碍(精确)]OR[主题:PTSD(精确)]AND[主题:护理(精确)]共纳入中国知网文献200篇,文献来源为全部期刊,以Refworks格式导出,记录包括题目、作者、摘要、关键词、杂志等信息;英文文献:高级检索限定关键词“post-traumatic stress disorder”和“PTSD”,检索式为[TS=(post-traumatic stress disorder OR PTSD)]AND TS=(nursing or caring),Web od Science核心合集数据库共纳入文献224篇。检索后将全部记录与引用参考文献录入信息,保存为纯文本文件,以download_txt格式保存。

1.2 纳入与排除标准

选取与检索主题相关且能获取全文的文献,手动剔除会议、新闻报道、学位论文等重复、不完整的文献。

1.3 研究方法

本研究采用可视化分析的方法,其为图书情报学的分支学科,是通过对纳入的相关文献使用统计等方式对其各种特征分布进行分析,以描述和评价该领域目前研究的现况,从而达到预测该领域未来研究发展趋势的目的[9]。

1.4 研究工具

本文采用Citespace 6.1.R6软件版本进行可视化分析,分析国内外创伤后应激障碍护理的相关文献,时间设定为建库至 2023年2月14日,长度为1,节点类型选择关键词。根据研究目的选择关键词等分析内容作为节点,将所有文献导入软件中进行分析。

1.5 质量控制

为确保研究结果的真实性和准确性,对检索出的文献由 2 名研究者共同按照纳入、排除标准通过文章题目和摘要进行筛选,如有分歧请第3人进行判断。

2 国内外发文分析

2.1 国内外发文量分析

我国从建库至2023年2月14日,共检索出200篇文献,整体发文量呈上升趋势。我国第一篇关于创伤后应激障碍护理的文章发表于1998年,在之后的4年内并没有学者在此领域进行研究探索。从2003年才陆陆续续有学者进行相关的研究分析,但从整体上看,在整体发文量呈上升趋势的同时有部分年限发文量较前1年有所下降。相比国内在创伤后应激障碍护理的研究,国外此领域研究起步较早,从1993年开始,但在此后的3年内并无相关研究。截至2023年2月14日,共检索出相关文献224篇,整体发文量虽然呈上升趋势且在2021年发文数量达到顶峰,但较国内少,具体文献发表数见图1(其中2023年文献数量为检索截至时间发文量)。

图1 国内外创伤后应激障碍护理文献发表情况

2.2 国内外研究作者分析

分析结果显示,国内共有369个节点,432条连线,网络密度为0.006 4。以史铁英为代表的作者在2005年形成了一个小团体的研究团队,共发布了4篇关于创伤后应激障碍护理的相关文献,但在2010年以后并没有相关的研究,且仅有该团队与国外研究机构有过合作。由此可知,在创伤后应激障碍护理的研究领域,各研究者之间的合作尚处于探索阶段,并没有形成一个核心的作者群。国外分析得到447个节点,870条连线,网络密度为0.008 7。在该研究领域中,发文量在10篇以上的作者共计6人,作者和篇数由高到低依次为Koenen K C(13篇),Roberts,Andrea L(11篇),Kubzansky Laura D(11篇)。发文量仅为1篇的作者共计408人,占总量的76%。

2.3 国内外高频词分析

高频词为文献中出现频率较高的词汇,可作为研究关注点和重点的参考内容之一[10]。其中出现最多的关键词为应激障碍、心理护理。由此说明我国目前创伤后应激障碍在心理护理的研究热度较高,同时也开始在发生创伤后应激障碍的影响因素及个体心理弹性方面进行研究。国外创伤后应激障碍、症状及抑郁位居前3位,其次为患病率及心理健康等领域,见表1。

表1 国内外创伤后应激障碍护理文献高频关键词(前10位)

2.4 国内外关键词分析

可以通过关键词来展现某一领域的研究热点,关键词中心度反映其在整个关键词共现网络中的重复性,节点的大小代表关键词出现频次多少,节点越大说明关键词出现的次数越多[11]。目前国内创伤后应激障碍护理研究的核心领域是以心理护理为主导的干预方法,对我国创伤后应激障碍护理文献关键词进行图谱聚类分析,见图2。而国外研究热点主要集中在重症监护、亲密伴侣暴力及创伤后成长等领域,见图3。

图2 国内创伤后应激障碍护理文献关键词聚类图谱

图3 国外创伤后应激障碍护理文献关键词聚类图谱

2.5 国内外突现词分析

突现词是依据关键词词频动态演变的趋势推断该研究领域的发展方向[12],国内在2004年—2011年间,临床主要以创伤后应激障碍病人的临床特征展开相应的护理支持,2012年以后,侧重于针对病人所表现出的焦虑、抑郁的心理状态给予心理护理,近年来研究重心向病人心理弹性的影响因素方面进行倾斜。针对国外创伤后应激障碍护理相关文献的可视化分析,在2012年以前,研究学者的研究重心集中在重症监护病房病人的创伤后应激障碍症状和护理。随着时间推移,2013年—2016年部分学者对创伤后应激障碍的护理干预方法进行临床验证,同时在研究中发现女性发生创伤后应激障碍的风险更高。近几年,更多地研究各种应激事件下幸存者们的心理状态及各种应激障碍所产生的影响。

3 讨论

3.1 国内创伤后应激障碍护理的研究现状分析

3.1.1 国内研究起步晚,文献数量及基金项目少

我国在创伤后应激障碍护理的相关研究起步晚,纵观当时国家社会经济发展水平与国际相比还处于一个落后的阶段,更重视最基本的生理及身体的需求。随着社会的快速发展,生活节奏的加快,各类心理应激因素日益增加,加上人们心理健康及精神卫生认知水平的提高,创伤后应激障碍作为精神障碍之一越来越得到广泛的关注。但从整体上分析,在课题基金基础上进行的相关研究有38篇,仅占19%,因目前我国在创伤后应激障碍护理方面没有相应的参考指南和临床标准,还处于一个实验探索的阶段,对此还需进一步提升。

3.1.2 国内个人及各团队合作交流少

从宏观上对国内在此领域的研究进行整体的把握可知,大部分作者是独立进行研究,仅史铁英所在的大连医科大学附属第一医院与国外机构有过相关合作,但其在2010年以后没有了跨区域的深度合作,往后也没有形成其他的核心作者群。由此可见,在我国不同的机构,不同的作者应该加强彼此之间的合作交流,将资源共享化,进行多学科、多专业的交叉合作,从空间上,从思维上拓宽创伤后应激障碍护理的相关研究想法及思路,提升合作交流,为创伤后应激障碍病人提供更高水平的护理,促进身心健康发展。分析指出,在此领域进行相关研究的多为省市级的三级甲等医院,县区级及社区等机构几乎没有涉及。此时,大医院、大机构要起到带头作用,将研究真切地落实到每一个地方,保障心理健康水平。

3.1.3 国内研究热点分析

在20多年的研究发展过程中,其研究热点主要分为3个方面,分别为:1)创伤后应激障碍护理的风险人群。据统计,在我国有52.5%的人经历过创伤性事件。有研究提到,全球产后创伤后应激障碍阳性率为0～30%[13],我国产后创伤后应激障碍阳性率为5.8%～16.2%[14]。2020年,全球新型冠状病毒感染暴发之际,国内有相关学者曾报道与COVID-19相关的创伤后应激障碍发生率在2.7%～12.8%[15-18]。交通伤后3个月,病人创伤后应激障碍发病率高达35.23%～40.70%[19]。由此可见,产妇、自然灾害经历者、事故灾难者等均为我国创伤后应激障碍护理的风险人群,较多的学者以以上风险人群为研究对象进行创伤后应激障碍护理相关的研究分析。2)创伤后应激障碍护理的评估量表。病人发生创伤后应激障碍时会造成自残、自杀等不良行为,因此,早期发现创伤后应激障碍成为应对和改善社会功能损害的关键步骤,具有筛查和诊断意义的量表则发挥着不可或缺的作用[20]。目前,我国学者使用频次较高的相关量表有:创伤后应激障碍平民版量表(PCL-C)、心理弹性量表(CD-RISC)[21]、领悟社会支持量表(PSSS)、创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)。以上量表均具有良好的信效度,除PTSD-SS可对大范围人群进行一个快速的筛查,其余量表均需要具有专业知识或经过专业培训人员进行针对性的筛查及诊断,不利于区域性的研究。3)创伤后应激障碍护理的干预。创伤后应激障碍病人因为遭受异乎寻常的心理创伤,对外界刺激反应过度敏感,认知反应及行为状态发生改变,进而对日常生活产生严重的影响。知信行护理、日记法、认知行为干预的一系列护理方式先帮助病人认识自己并获取相关知识,再改变心理认知能力,进而推动个人行为发生良性转变。放松训练[22]、中医情志护理、脱敏治疗等方法是从心理护理的角度出发,注重与病人之间的沟通交流,转移注意力,缓解紧张的心理状态,促进情绪积极发展。

以上方法对创伤后应激障碍病人具有一定的效果,但临床数据具有一定的区域局限性,需要加强各地区的合作,资源共享,推动护理标准及参考指南的制定。

3.2 国外创伤后应激障碍护理的研究现状分析

3.2.1 国外研究层次化,团队合作交流多

1993年,Amter等[23]汇报了关于士兵创伤后应激压力症状及应对方法,从而帮助临床筛查创伤后应激障碍的风险人群。1994年,美国创伤后应激障碍研究中心制定出由17条项目组成的创伤后应激障碍症状调查表,1998年,Andrykowski等[24]利用其对乳腺癌病人进行创伤后应激障碍的诊断,从而完成对该量表的检测,大规模协助诊断创伤后应激障碍,进而从各方面进行深入研究。此领域的研究衔接紧密,逻辑清晰,一步步地往前推进。且研究学者来自不同的研究机构,分布在不同的国家,但彼此之间都有交叉合作、资源互享,将研究不再局限于某一个地方,而是做到全球化的资源整合,共同促进人类身心健康的发展。

3.2.2 国外研究整体化,关注病人临床转归

关键词是科技论文的文献检索标识,是对文献主题概念的高度概括和提炼,关键词的中心度反映了其在整个关键词共现网络中的重要性,分析某一领域的关键词有助于了解该领域的研究热点[25]。通过分析可知,国外研究者从选定同一种心理应激事件造成精神障碍的病人出发,通过初级保健团队,包括家庭医生、护士、社区医生作为个人医疗保健的第一点[26],使得创伤后应激障碍人群在初级保健中得到了诊断和管理,保障每一个家庭中的每一个人都能得到初步的筛查。继而,针对创伤后应激障碍的护理不能仅以护士为主导的干预,要进行多学科的干预更有效[27]。同时很多学者针对病人的家属及陪伴者也进行了关于应激障碍的相关研究,从整体上,在促进病人康复的同时也保障其家人的身心健康。此外,Bryngeirsdottir等对创伤后应激障碍人群的护理更多地关注在创伤后成长(post-traumatic growth),创伤后成长是一种积极的心理变化,在经历各种创伤后人体从心理障碍到心理健康恢复的过程为一种心理成长经历,这种经历会被周围的环境、个人等因素所影响,所以在促进病人创伤后成长的过程中,治疗人员需要参与其中,改善预后。

3.3 启示

综合所得,国外学者更好地将资源共享、整合,推动彼此之间的合作交流。面对多样化的风险人群,更有针对性地选定研究对象,实现了从类别人群到固定人群的研究,使得研究结果在某一特定人群中更有说服力和公信力。我们了解到目前国内的研究还集中在采用不同的心理护理方式去促进创伤后应激障碍病人的心理转归,而国外在这一领域已经延伸促进个体自身的创伤后成长的恢复过程,并以此为热点展开深入的研究。虽然我国在使用不同的心理干预方法促进病人身心健康方面取得了一定的成效,但是往往病人在脱离医疗环境后,心理护理的延续得不到保障。因此,我国需要在国外前沿化的研究基础上,研究符合我国特色的干预方法,快速且高效地提升我国在此领域的研究水平。较国外发达国家全面普及的家庭保健团队相比,我国因人口、经济等原因在此方面还存在一定的距离,国家及地方需加大对心理卫生服务的政策支持,全面普及相关知识,提高认知水平,促进科学就诊。与此同时,加强创伤后应激障碍护理相关研究的深度和广度,尽快制订相应的标准及参考指南,为广大临床一线工作者提供护理方向,促进病人心理健康,促进社会稳定和谐发展,提升公众幸福感。