右美托咪定联合纳布啡术后PCIA在TURP患者术后镇痛中的应用效果

张爱林,龙师琼,张 玲

萍乡矿业集团有限责任公司总医院麻醉科,江西萍乡 337000

经尿道前列腺电切术(TURP)具有微创、高效、耗时短等优势,能减轻前列腺增生症患者排尿困难、尿失禁等症状,提高患者生活质量[1]。但TURP术中持续冲洗膀胱所引发的膀胱痉挛性疼痛、留置导尿管刺激、切口疼痛及炎症反应等会加重患者术后不适感,影响患者术后康复[2]。因此,TURP术后选择合适药物给予患者镇痛处理至关重要。目前,自控静脉镇痛(PCIA)为TURP术后常用镇痛方式之一,而纳布啡、右美托咪定为常用镇痛药物,可发挥镇痛、镇静效果[3-4]。白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是反映炎症反应程度的重要标志物,而炎症反应也是术后发生疼痛的主要原因之一[5]。故监测TURP患者术后炎症反应指标的变化对于临床镇痛效果的评估有一定的作用。但目前有关右美托咪定联合纳布啡对TURP患者术后炎症反应影响的报道较少。基于此,本研究探讨了右美托咪定联合纳布啡术后PCIA对TURP患者术后镇痛、镇静及炎症指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年8月本院收治的80例TURP患者作为研究对象,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组40例。对照组年龄51～79岁,平均(64.52±4.55)岁;体质量指数20.35～28.89 kg/m2,平均(24.68±1.05)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]：Ⅰ级9例,Ⅱ级31例。观察组年龄50～80岁,平均(64.43±4.51)岁;体质量指数20.25～28.90 kg/m2,平均(24.65±1.04)kg/m2;ASA分级：Ⅰ级10例,Ⅱ级30例。两组年龄、体质量指数、ASA分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：(1)符合前列腺增生诊断标准[7];(2)均行TURP治疗;(3)术后均采用PCIA;(4)对本研究使用药物可耐受。排除标准：(1)有阿片类药物过敏史者;(2)有呼吸、循环系统障碍者;(3)有酗酒史、吸毒史或药物成瘾史;(3)伴心、肝、肾功能障碍者;(4)近3个月服用镇痛、镇静药物者。所有患者或其家属已签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2方法 所有患者均行TURP治疗,手术结束时连接PCIA泵。对照组采取纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号：国药准字H20130127,规格：2 mL∶20 mg)1.5 mg/kg+托烷司琼(江苏联环药业股份有限公司,批准文号：国药准字H20050075,规格：5 mL∶5 mg)10 mg+0.9%氯化钠注射液(国药集团新疆制药有限公司,批准文号：国药准字H20023486,规格：100 mL∶0.9 g)稀释100 mL,持续输注2 mL/h,锁定时间15 min,自控剂量1 mL。观察组在对照组基础上加用右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号：国药准字H20090248,规格：2 mL∶200μg)剂量为2 μg/kg,其余药物剂量及输注方法、剂量等与对照组保持一致。

1.3观察指标 (1)镇痛、镇静效果：采用视觉模拟评分法(VAS)[8]、Ramsay 镇静评分(RSS)[9]评估两组术后12、24、48 h的疼痛及镇静程度。VAS评分为0～10分,0分表示无痛,10分表示剧痛,得分越高,疼痛越严重。RSS评分为1～6分,1分表示烦躁不安,2分表示清醒、安静,3分表示嗜睡、对指令有反应,4分表示浅睡眠、对呼叫有敏捷反应,5分表示入睡、对呼叫有迟钝反应,6分表示深睡、对呼叫无反应,<2分为镇静不足,2～4分为镇静满意,>4～6分为镇静过度。(2)炎症指标：抽取患者术前及术后24、48 h的空腹肘静脉血3 mL,以3 000 r/min离心10 min,离心半径为10 cm,取血清,以酶联免疫吸附试验检测血清IL-6、TNF-α水平,试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。(3)PCIA泵总按压次数：比较两组术后48 h内PCIA泵总按压次数。

2 结 果

2.1两组术后12、24、48 h镇痛镇静效果的比较 重复测量方差分析显示,VAS评分与RSS评分均存在组间效应、时间效应和交互效应(P<0.001),故进行多变量方差分析结果显示：观察组术后12、24、48 h的VAS评分低于对照组(F=60.560,P<0.001;F=19.909,P<0.001;F=176.704,P<0.001),而术后12、24、48 h的RSS评分高于对照组(F=26.030,P<0.001;F=48.944,P<0.001;F=66.341,P<0.001)。见表1。

表1 两组术后12、24、48 h镇痛镇静效果的重复测量方差分析分)

2.2两组术前及术后24、48 h的炎症指标水平比较 IL-6、TNF-α水平存在时间效应、组间效应和交互效应(P<0.001)。多变量方差分析结果显示：观察组术后24、48 h的IL-6水平低于对照组(F=5.108,P=0.027;F=36.192,P<0.001),术后24、48 h的TNF-α水平低于对照组(F=32.844,P<0.001;F=18.879,P<0.001)。见表2。

表2 两组术前及术后24、48 h炎症指标的重复测量方差分析

2.3两组术后48 h内PCIA泵总按压次数比较 观察组术后48 h内PCIA泵总按压次数[(9.12±0.91)次]低于对照组[(13.21±1.32)次],差异有统计学意义(t=16.134,P<0.001)。

3 讨 论

TURP术后患者会出现膀胱区痉挛性疼痛,或伴有下肢肌阵挛、盆底肌阵挛等,而这种痛苦不仅会加重患者的身心不适感,还会增加泌尿系统感染、继发性出血等并发症,严重影响患者的预后[10-11]。故TURP术后需给予患者有效的镇痛镇静处理,以减轻患者的术后疼痛感,改善其预后。PCIA为新型镇痛技术,通过患者自行按压PCIA泵来促使镇痛药物微量泵注入患者体内,可发挥长效镇痛作用,且安全性较单次给药高,也是TURP术后常用镇痛方式之一[12-13]。而纳布啡为常用阿片类镇痛药,可减轻患者术后疼痛,且呼吸抑制作用不明显,临床应用较广泛。但单用该药对患者术后疼痛、炎症反应的改善效果不理想,需寻求更有效的镇痛药物[14]。而右美托咪定可减少去甲肾上腺素(NE)释放,发挥镇痛、镇静效果[15]。

本研究结果显示,VAS评分与RSS评分均存在组间效应、时间效应和交互效应(P<0.001),且观察组术后12、24、48 h的VAS评分低于对照组,而RSS评高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明两组患者术后不同时点的VAS、RSS评分随着时间改变而改变,并且时间对VAS评分和RSS评分的影响随着PCIA所用药物的不同而有所不同。本研究发现,观察组术后48 h内PCIA泵总按压次数低于对照组,说明右美托咪定联合纳布啡术后PCIA可减少TURP患者术后镇痛泵按压次数,提高镇痛、镇静效果。分析其原因在于,纳布啡可部分拮抗μ受体,完全激动k受体,发挥镇痛、镇静效果,且该药的镇痛效果与吗啡相差不大,对TURP患者术后疼痛有较好的缓解效果。且该药呼吸抑制作用较小,不会导致患者过度兴奋,药物成瘾性较低[16]。托烷司琼可抑制5-羟色胺3受体兴奋,缓解TURP患者因手术麻醉所引发的恶心、呕吐症状[17]。纳布啡、托烷司琼联合用于TURP患者术后PCIA可发挥镇静、镇痛作用,但其对部分患者的疼痛改善效果不理想,需联合其他药物以强化镇痛作用。右美托咪定可选择性抑制外周交感神经活性,减少NE的分泌,阻碍神经冲动的传导,进而发挥显著镇静效果,且该药还可阻碍伤害性反应神经元的电生理活动,缓解患者的疼痛感[18-19]。故上述药物联合用于术后PCIA的镇痛、镇静效果较好。

IL-6、TNF-α均为促炎症细胞因子,其水平异常升高与机体神经炎症反应密切相关。本研究结果显示,IL-6、TNF-α水平存在时间效应、组间效应和交互效应(P<0.001),表明两组患者不同时点的IL-6、TNF-α水平随着时间改变而改变,且时间对IL-6、TNF-α水平的影响随着PCIA所用药物的不同而有所不同。另外本研究中,观察组术后24、48 h的IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05),说明右美托咪定联合纳布啡术后PCIA可减轻TURP患者的炎症反应。分析原因在于,右美托咪定可通过抑制中枢交感神经系统来减少IL-6、TNF-α等炎症因子的生成,发挥抗炎作用;该药还可以加强巨噬细胞的吞噬功能,抑制促炎症细胞因子的释放,进而缓解机体的炎症反应[20]。且右美托咪定与纳布啡等联用可强化镇痛、镇静效果,减轻患者的应激反应,从而缓解其炎症反应[21]。

综上所述,右美托咪定联合纳布啡术后PCIA可减少TURP患者术后镇痛泵按压次数,提高镇痛、镇静效果,减轻炎症反应。