血清sLOX-1、ESM-1对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的预测价值

赵 浩,王敏博,张子豪△

1.陕西省宝鸡市人民医院神经内科,陕西宝鸡 721000;2.陕西省宝鸡市岐山县医院神经内科,陕西宝鸡 722400

急性缺血性脑卒中(AIS)是一类发病率高、致残致死率高、复发率高和并发症多的临床综合征,其治疗原则是尽早给予血管再通治疗[1-2]。已有研究证实,在发病时间窗内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗AIS的有效方法[3],然而出血转化(HT)作为静脉溶栓的主要并发症,一旦发生会加重患者神经功能缺损甚至导致患者死亡[4],严重影响了静脉溶栓的治疗效果和安全性。若能早期预测AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后HT的发生风险,采取积极应对措施,对提高临床治疗效果具有重大意义。静脉溶栓后HT的病理生理机制复杂,可能与凝血功能障碍、缺血或再灌注损伤、血脑屏障损坏等有关[5]。凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(LOX-1)是一种属于C型凝集素超家族的受体蛋白,可被蛋白酶水解为可溶性LOX-1(sLOX-1),在血管功能障碍、动脉粥样硬化中发挥关键性作用[6]。内皮细胞特异性分子-1(ESM-1)是一种由内皮细胞分泌的可溶性蛋白聚糖,参与多种中枢神经系统疾病的发生与发展过程[7],因此推测sLOX-1和ESM-1可能与AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生HT有关。本文探讨了血清sLOX-1和ESM-1对AIS患者rt-PA静脉溶栓后HT的预测价值,以期为AIS的临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者320例为研究对象,其中男216例、女104例,年龄55～80岁、平均(67.80±5.15)岁,有吸烟史123例,有饮酒史100例,合并高血压116例,合并高脂血症136例,合并糖尿病97例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中的相关诊断标准;(2)符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)》[9]中rt-PA静脉溶栓治疗适应证,即发病到开始静脉溶栓时间<4.5 h且血糖检查结果正常;(3)首次发病,近期未使用过抗生素、抗凝或抗血小板治疗;(4)人口学信息及实验室检查项目完整。排除标准：(1)年龄>80岁、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[10]>25分的特危急患者;(2)具有rt-PA静脉溶栓治疗禁忌证者;(3)有脑创伤史、脑卒中史者;(4)合并严重肝肾功能损伤、颅内肿瘤、动脉瘤、脑血管畸形、精神性疾病、慢性感染者;(5)近期有胃肠道、痔疮、泌尿系统活动性出血者。所有患者或其家属均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准(审批号：2020伦审[83]号)。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集患者入院时NIHSS评分及部分试验指标数据,包括白细胞计数(WBC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.2.2血标本采集 采集患者入院后空腹静脉血6 mL,分装于2支试管,每支3 mL,其中一支用于检测实验室指标,另一支以3 000 r/min离心15 min,离心半径10 cm,留取血清保存于-80 ℃超低温冰箱用于检测血清sLOX-1、ESM-1。

1.2.3血清sLOX-1、ESM-1检测 采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者治疗前血清sLOX-1、ESM-1水平,sLOX-1试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司,ESM-1试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司,检测过程中的标准品稀释、加样、温育、配液、洗涤、加酶、显色等操作均严格按照试剂盒说明进行,终止反应后15 min内在450 nm波长处测量各孔吸光度(A)值,以标准品A值为横坐标,标准品的水平为纵坐标绘制标准曲线,得出直线回归方程,将样品的A值代入方程得出样品水平。

1.2.4静脉溶栓治疗及HT判定 在治疗时间窗内(须有血糖测定结果,无需等待其他常规实验室检测指标结果)给予0.9 mg/kg的rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,批准文号：国药准字SJ20160054,规格20 毫克/支)进行静脉溶栓治疗,最大剂量不超过90 mg。给药方式为静脉推注+静脉滴注,即其中10%的rt-PA采用静脉推注(在1 min内完成推注),剩余90%的rt-PA溶解于100 mL的生理盐水中进行持续静脉滴注(1 h左右完成滴注),用药后严密监测患者状态,发现异常及时处理。所有患者在rt-PA静脉溶栓治疗结束后36 h复查头颅CT,根据CT复查结果将患者分为HT组和非HT组,根据《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[11]中溶栓后HT诊断标准进行判定,即：首次头颅CT未发现出血,复查头颅CT时发现颅内出血。

2 结 果

2.1HT组与非HT组患者的一般资料比较 本研究行rt-PA静脉溶栓治疗的320例AIS患者中,治疗36 h后47例患者发生HT(HT组),HT发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生HT的患者为非HT组。HT组年龄、合并高血压患者比例、入院时NIHSS评分及治疗前血清sLOX-1、ESM-1水平均高于非HT组(P<0.05);两组性别、体质量指数(BMI),有吸烟史、有饮酒史、合并高脂血症、合并糖尿病比例以及WBC、ALT、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HT组与非HT组患者的一般资料比较[n(%)或

2.2多因素Logistic回归分析AIS患者静脉溶栓后发生HT的影响因素 以AIS患者静脉溶栓后是否发生HT(赋值：是=1,否=0)为因变量,以年龄(赋值：>67.80岁=1,≤67.80岁=0)、是否合并高血压(赋值：是=1,否=0)、入院时NIHSS评分(赋值：>13.04分=1,≤13.04分=0)、血清sLOX-1(赋值：>0.92 ng/mL=1,≤0.92 ng/mL=0)、血清ESM-1(赋值：>1.24 μg/mL=1,≤1.24 μg/mL=0)为自变量进行多因素Logistic回归分析,年龄、入院时NIHSS评分、血清sLOX-1、血清ESM-1是以所有AIS患者的均值进行分层。结果显示入院时NIHSS评分>13.04分、血清sLOX-1>0.92 ng/mL、血清ESM-1>1.24 μg/mL是AIS患者静脉溶栓后发生HT的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 AIS患者静脉溶栓后发生HT的多因素Logistic回归分析

2.3血清sLOX-1、ESM-1单独及联合检测对AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生HT的预测价值 建立血清sLOX-1、ESM-1联合应用的风险评估/预测模型(LogP模型),以其模型值Ln(P/1-P)=0.513×XsLOX-1+0.316×XESM-1为联合应用的虚拟概率量指标(虽然多因素Logistic回归分析中发现NIHSS评分也是显著影响因素,但考虑其是主观指标,故本研究未考虑将其作为预测指标)。以HT组47例患者为阳性样本,非HT组273例患者为阴性样本,绘制ROC曲线分析血清sLOX-1、ESM-1单独及联合检测对AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生HT的预测价值。结果显示：血清sLOX-1、ESM-1及其联合应用模型预测AIS患者rt-PA静脉溶栓后HT的曲线下面积(AUC)分别为0.797(95%CI：0.584～0.980)、0.775(95%CI：0.614～0.911)、0.840(95%CI：0.694～0.979)。见表3和图1。

表3 血清sLOX-1、ESM-1对AIS患者rt-PA静脉溶栓后HT的预测价值

3 讨 论

AIS也称急性脑梗死,是临床上常见的卒中类型,目前对AIS最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括静脉溶栓、动脉溶栓和机械取栓[12],但介入治疗对医院设备及医务人员技术要求更高,目前临床上仍推荐优先采用静脉溶栓。rt-PA是静脉溶栓治疗的最主要药物,时间窗内给予rt-PA静脉溶栓治疗AIS的有效性已被临床证实[13]。尽管rt-PA可以被机体迅速清除,但rt-PA对凝血系统的影响会导致凝血酶原时间延长,引起凝血功能障碍,从而诱发HT,但HT的诱因不仅包括凝血功能障碍,还包括血脑屏障破坏和再灌注损伤等[14]。HT是静脉溶栓治疗后的主要并发症,本研究中320例患者HT发生率为14.69%,与既往相关报道[15]相近。AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生HT可加剧患者病情恶化,甚至可导致患者死亡,对溶栓治疗的效果及安全性造成威胁,因此在开始静脉溶栓治疗前精准预测HT发生风险意义重大。

既往研究显示,血清sLOX-1不仅可以评估脑卒中患者的病情严重程度和颅内动脉狭窄程度,还可以预测脑卒中患者的长期预后[16]。本研究结果显示HT组治疗前血清sLOX-1水平高于非HT组(P<0.05),血清sLOX-1>0.92 ng/mL是AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的危险因素(P<0.05),提示sLOX-1与AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生HT有关。其原因可能是：sLOX-1由LOX-1水解后产生,可反映LOX-1水平,LOX-1与其配体氧化型低密度脂蛋白结合,其水平升高能加剧局部氧化应激反应,促使核转录因子-κB等细胞因子增加,导致神经血管单元功能和结构破坏而引起再灌注损伤[17],增加了静脉溶栓治疗后HT的发生风险。ESM-1主要由活化的内皮细胞分泌,具有多种生物学活性,已有研究证实ESM-1与大动脉粥样硬化型脑梗死有关,可预测大动脉粥样硬化型脑梗死患者的预后[18]。本研究结果显示HT组治疗前血清ESM-1水平高于非HT组(P<0.05),血清ESM-1>1.24 μg/mL是AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的独立危险因素(P<0.05),提示ESM-1与AIS患者rt-PA静脉溶栓后HT有关。其原因可能是：脑卒中患者脑组织损伤后,梗死区域发生炎症的血管内皮细胞受刺激后大量分泌ESM-1[19],ESM-1水平升高反馈性刺激血管内皮细胞产生更多的炎症因子和氧自由基[20],引起血管内皮功能及凝血功能紊乱,增加了静脉溶栓治疗后发生HT的风险。

本研究进一步采用ROC曲线分析显示,治疗前血清sLOX-1、ESM-1单独及联合检测预测rt-PA静脉溶栓后发生HT的AUC分别为0.797、0.775和0.840,2项指标对rt-PA静脉溶栓后发生HT均具有一定的预测价值,且2项指标联合检测的预测价值优于各指标单独检测。

综上所述,血清sLOX-1、ESM-1是AIS患者rt-PA静脉溶栓后发生HT的影响因素,二者联合检测对rt-PA静脉溶栓后发生HT具有一定的预测价值,值得临床推广应用。