以下肢皮肤骨瘤为首发症状的Albright综合征一例

张婷玮 李东宁 张晓岚 刘璐瑶

锦州医科大学附属第一医院皮肤科,辽宁锦州,121001

临床资料患儿,女,1岁6个月。右下肢多处皮下丘疹1年余。患儿生后1个月,发现其右下肢皮下丘疹,质硬呈骨样密度,随患儿生长发育皮疹渐大,未发现患儿有不适症状。出生史:患儿为第二胎,足月剖宫产,出生时2200 g,属低体重出生儿,以纯乳汁哺育,无宫内生长迟缓,无严重窒息病史,无外伤史及其他疾病史,双亲体健,均无同类病症,非近亲结婚,家族中无同类病例。

体检:身高77.00 cm(18月龄患儿参考值:77.90～84.0 cm),体重8.20 kg(18月龄患儿参考值:9.7～12.0 kg),头围43.80 cm(18月龄患儿参考值:44.0～50.5 cm)。系统查体未发现异常。未出现癫痫、四肢抽搐、意识丧失等神经系统异常表现。

皮肤科查体:右胫前可见浸润性暗红色斑块,其上散在豆粒大黄白色质硬丘疹,触之骨样密度,无触痛、红肿、破溃等(图1、2)。皮损组织病理:真皮及皮下组织可见分化成熟的骨组织,骨组织内可见骨细胞,表皮无异常,呈骨性纤维结构不良改变(图3)。

实验室检查:血钙2.68 mmol/L(参考值2.1～2.8 mmol/L)、血磷1.67 mmol/L(参考值1.42～2.13 mmol/L);碱性磷酸酶320.00 U/L(参考值128～432 U/L);全型甲状旁腺素72.80 pmol/L(15～68.3 pg/mg)、游离三碘甲状腺原氨酸5.76 pmol/L(2.43～6.01 pmol/L)、 游离甲状腺素14.14 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)、促甲状腺素0.8647 μIU/mL(0.35～4.94 μIU/mL)、甲状腺过氧化物酶抗体0.01(0～5.61 IU/mL)、甲状腺球蛋白抗体0.00(0～4.11 IU/mL),血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂均无异常。儿童体格生长发育与营养评价:身高中下等(P7.1),体重下等(P0.7),头围下等(P1.9)。建议:当前低体重、消瘦。头围低于正常。建议进一步检查。注意定期监测生长变化。右下肢体表包块超声:皮下未见异常囊实性包块,与健侧对比回声欠均匀。右膝关节正侧位,右胫腓骨正侧位,右足正斜位,右踝关节正侧位片:右下肢软组织病变,右膝关节间隙内高密度影。

经对该患儿临床表现、体格检查、相关辅助性检查以及皮肤组织病理学的结果,最终诊断:Albright遗传性骨营养不良。目前随访观察,未进行治疗。

讨论AHO最早在1937年由Fuller Albright描述的,一般在人群中的流行率为1/106～1/105[1,2]。AHO是由Gs-α蛋白的GNAS1基因突变,抑制了固有的GTP酶活性,导致细胞内cAMP水平持续升高[3]。AHO指一系列的体征,包括圆脸、身材矮小、短指、皮下骨化和牙齿异常。而发育迟缓、肥胖(早发)和相对大头畸形可能是遗传性骨营养不良的额外特征。并且AHO常见于假性甲状旁腺功能减退 (pseudohypoparathyroidism,PHP)[4],PHP的发生是由于位于20号染色体长臂(20ql3.2-20ql3.3)的端粒末端GNAS1基因突变,GNAS1基因编码刺激性G蛋白的a亚基[5],并且有研究证明Gs-α突变通过母系生殖传递导致PHPIA,而来自父亲的遗传导致AHO[6]。实验室检查包括 PTH 升高、血磷升高、血钙降低、碱性磷酸酶正常等[7]。AHO的另一个特点为异位骨化,其发生不依赖于血清钙磷水平变化,而是由于间充质干细胞中Gs-α的缺乏[8]。AHO的病理组织学特征是真皮或皮下的结缔组织中可发现成熟骨组织,部分头颅CT可见基底节及灰、白质交界处散在大量钙化[9]。AHO为多系统疾病,骨外表现包括:性早熟、甲状腺疾病、低磷血症、生长激素过量等,需要多学科共同监测[10]。本例患儿系低出生体重儿,无外伤、皮肤病史,身材矮小,辅助检查甲状旁腺素升高。皮损表现为下肢皮下多发硬块,经病理确认呈骨性纤维结构不良改变,与 AHO的临床特点相吻合。区别于先前几例报道:首发表现多为躯干部(如腹部、背部)皮肤骨瘤,进而确诊为AHO[11,12]。本例患儿下肢病变在AHO中较为罕见。AHO的诊断需具备除异位骨化外的至少两个其他临床表现[13],该患者具有高PTH、生长发育障碍的特点,诊断明确。

在该病鉴别诊断方面,其临床表现及辅助检查与进行性骨化性纤维发育不良(FOP)、板样皮肤骨瘤(PLOC)等有明显区别。FOP 是一种以先天性拇指(趾)短、外翻畸形和进行性异位骨化为主要临床表现的结缔组织疾病, 致病基因为ACVR1。PLOC是原发性皮肤骨瘤的一种特殊类型,不伴有潜在的皮肤病变、钙磷代谢水平正常,非进展性,预后较好。

AHO目前缺乏有效的根治方法,对于局部骨化,进行手术仍是目前主要的治疗方法,内分泌方面异常则进行激素抵抗或补充治疗。本例患者经过3个月观察随访未见新发皮损,目前仍在随访中。