丁苯酞氯化钠在3～4.5h时间窗ACI患者中的应用分析

常国宁 康进忠 郭 严 时高波

河南省安阳市中医院脑病科 455000

急性脑梗死(ACI)是血管、血流动力学异常造成大脑动脉狭窄和堵塞,临床显示,3～4.5h时间窗给予血流再灌注,能够降低脑细胞损伤率。rt-PA静脉溶栓主要用于急性脑梗死超早期治疗,通过降解血栓中的纤维蛋白,挽救缺血半暗带,具有较高的临床效果,已经成为成熟技术。但临床调查显示,rt-PA静脉溶栓在临床上的改善率为33%～35%,大部分患者仍不能受益[1]。丁苯酞氯化钠注射液对急性脑缺血梗死神经功能损伤有修复作用,联合治疗或许能够更为有效改善患者预后,基于此,本文旨在探讨丁苯酞氯化钠联合rt-PA静脉溶栓在3～4.5h时间窗ACI患者的效果。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我科2019年7月—2021年3月99例时间窗3～4.5h ACI患者作为观察对象,以抽签法分组:对照组49例,其中男25例,女24例;年龄30～70岁,平均年龄(51.64±11.34)岁;梗死部位:前循环19例,后循环30例;收缩压(122.52±7.61)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压(88.27±3.24)mmHg。研究组50例,其中男25例,女25例;年龄30～70岁,平均年龄(50.61±10.69)岁;梗死部位:前循环20例,后循环30例;收缩压(124.24±7.26)mmHg,舒张压(89.19±4.18)mmHg。两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:均符合急性脑梗死诊断标准[2];经脑CT检测后无颅内出血;溶栓时间<4.5h;经患者及患者家属同意并签订知情权同意书。排除标准:依从性较差;合并凝血功能异常;颅内有肿瘤。

1.2 方法 对照组予rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co,KG,注册证号S20110052)静脉溶栓治疗,总剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg),总剂量的10%在1min内静脉推注,剩余的90%在1h内静脉滴注。溶栓后予以常规溶栓后治疗,疗程15d。研究组在此基础上增加丁苯酞氯化钠注射液(成都市大华药业有限公司,批准文号H20050299)静脉滴注,发病后的48h之内开始给药,2次/d,25mg(100ml)/次,滴注时间需>50min,用药时间间隔需>6h,疗程15d。

1.3 观察指标 (1)神经功能:于治疗前及治疗15d后,采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组患者治疗前神经功能缺损情况,总分42分,分值高低与患者神经缺损程度呈正相关。于治疗15d后采用改良RANKIN 量表(mRS)评价两组患者。完全无症状为1级;有症状,无明显功能障碍,能完成日常工作为2级;残疾,需部分帮助,但能独立行走为3级。(2)血管内皮功能指标:采集患者空腹静脉血5ml,以酶联免疫分析法检测两组患者治疗前及治疗15d后,一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)水平。(3)出血性转化(HT)相关指标:观察两组患者治疗15d HT发生率;HT可分为HTⅠ型和HTⅡ型;HTⅠ型沿梗死灶边缘的小点状出血,HTⅡ型梗死灶内多个融合的点片状出血。采集患者空腹静脉血5ml,采用迈瑞全自动生化分析仪检测两组患者治疗前及治疗15d后基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、血管内皮生长因子(VEGF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)及血浆细胞纤维连接蛋白(c-Fn)水平。

2 结果

2.1 神经功能 治疗后,研究组NIHSS评分较对照组低,无症状人数较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后神经功能评分对比

2.2 血管内皮功能指标 治疗后,研究组NO水平较对照组高,ET-1水平较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组血管内皮功能指标对比

2.3 出血性转化相关指标 治疗后,研究组HT发生率及MMP-9、NSE、c-Fn水平较对照组低,VEGF水平较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后出血性转化相关指标对比

3 讨论

急性脑梗死是脑血管病中较为常见的类型,约占总体脑梗死的70%,多发于中老年人群。临床研究显示,在脑梗死发作3～4.5h时间窗挽救缺血半暗带能够减少卒中相关的残疾和死亡率,改善预后[3-4]。现临床治疗急性轻型缺血性脑卒中超早期患者多采用rt-PA静脉溶栓,可降低血浆TXB2水平,阻止血栓的形成,从而拯救患者的神经细胞。但仍有部分患者经充分治疗后,神经功能改善不明显,有待进一步改进治疗方案。

急性脑梗死会导致脑部缺血、缺氧,造成能量耗竭,内环境失衡,细胞内钙超载,致使脑血管屏障功能改变,脑血管内皮细胞损伤,使动脉血流暂时阻断再通后,造成血管反应性充血,促使诱导血管发生扩展反应的作用减弱或消失,形成血栓,加重病情进展。NO水平在血管舒张和神经功能改善上起重要作用;ET-1是最强和持续时间最久的缩血管活性多肽;当急性脑梗死发生后,可促使NO水平降低,ET-1水平增高。实验结果显示,治疗后两组患者ET-1水平下降,NO水平均升高,且研究组优于对照组,说明丁苯酞氯化钠联合rt-PA静脉溶栓能够修复患者内皮功能。rt-PA是一种糖蛋白,可激活纤溶酶原成为纤溶酶,改善血液循环,使脑部得到正常血液供应,从而间接减少内皮细胞损伤,提高患者生活质量。但rt-PA静脉溶栓不能缓解患者体内的过氧化物自由基,致使自由基再次损伤内皮细胞。丁苯酞氯化钠是消旋正丁基苯酞的一种,能够通过调节机体花生四烯酸浓度,升高脑血管内皮细胞PGI2、NO水平,同时抑制谷氨酸生产,降低自由基活性,升高抗氧化酶浓度,从而有效改善局部血液循环,抑制血小板聚集,减轻患者脑梗死程度,修复因缺血受损的神经元细胞,有效改善患者神经功能[5]。

脑动脉被栓塞后,经血流冲击,栓子发生碎裂、溶解,形成较小的栓子,增加脑出血发生率。文献报道显示,出血性转化的发生与溶栓治疗、梗死面积、神经功能损害程度及基底膜成分破坏有关[6]。其中MMP-9主要参与降解细胞外基质和血脑屏障的破坏,可间接损害神经功能,造成梗死面积增大,引发侧支循环,造成新生毛细血管破裂;c-Fn属于基底膜成分,减少易出现脑微血管基底膜破坏,通透性增大,引发出血;NSE其活性改变同神经损伤所致的许多神经性疾病关系密切;VEGF丢失会导致血管壁损伤,血管通透性增高,引发出血。实验结果显示,两组患者HT发生率、MMP-9、NSE、c-Fn水平下降,VEGF水平升高,且研究组优于对照组,说明丁苯酞氯化钠联合rt-PA静脉溶栓能够减少患者出血率。rt-PA静脉溶栓通过将纤溶酶原分解为纤溶酶,分解血栓及凝血因子Ⅴ和Ⅷ,改善机体血流变学水平,从而溶解较小的栓子,降低血管内压,防止破裂,但rt-PA静脉溶栓会降低机体内纤维蛋白原,当纤维蛋白原水平降低>2g/L,易并发出血症状,因此在使用时需经常检测患者纤维蛋白水平,谨慎使用[7]。丁苯酞注射液通过促进患者脑血管内皮的NO、前列环素水平升高,减低细胞内钙离子浓度,抑制谷氨酸释放,提高脑部缺血区血流量,保护神经细胞,同时丁苯酞注射液能够改善机体内血友病因子的水平,介导血小板聚集,在受损血管处迅速形成血凝块,并不会导致血管再次堵塞。

NIHSS量表和改良RANKIN 量表是评估患者神经功能的工具,为后续的用药提供参考价值。结果显示,研究组NIHSS评分、无症状人数较对照组高;说明丁苯酞注射液联合rt-PA静脉溶栓能够改善神经功能。联合用药能够在一定程度上改善患者神经功能及脑部血液循环,抑制脑部血栓形成。但本文未对患者的用药最优剂量进行探讨,无法发挥更好的药效。今后实验会弥补上述不足,进一步探讨。

综上所述,rt-PA静脉溶栓联合丁苯酞氯化钠在3～4.5h时间窗ACI患者效果好,通过溶栓和保护神经细胞,修复内皮细胞,改善神经功能,避免出血发生率。