骨化三醇联合西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效

魏芝薇，查白，周威

南京市高淳人民医院，南京 211300

现阶段，临床在对终末期肾病患者治疗过程中，以血液透析（MHD）为有效且主要的治疗方式，虽然可以使患者存活时间增加，但是治疗期间极易产生并发症，其中最常见的则属继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），而该病的出现同钙磷代谢持续的紊乱存在联系，进而出现矿物质长时间代谢异常而发生血管钙化，进而产生心血管意外，严重影响患者的身体及心理健康[1]。临床在治疗SHPT 过程中，过去常常采取维生素D、甲状旁腺切除等，然而长时间钙剂和磷结合剂的应用会增加钙磷浓度而出现高钙血症、高磷血症，因此，对于该类患者应该给予有效、及时的治疗措施[2]。现阶段，对于终末期肾病主要为药物治疗，但是并无统一的治疗标准，需进一步对具体药物的选择进行研究。本研究分析骨化三醇联合西那卡塞治疗MHD 并发SHPT 的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年1 月至2023 年1 月 南京市高淳人民收治的60 例MHD 并发SHPT 患者作为研究对象。纳入标准：全段甲状旁腺激素（iPTH）＞300 ng/L；患者知晓研究内容，并签署同意书；临床资料不全。排除标准：既往患原发性甲状旁腺功能亢进；对研究所用药物过敏；合并重要器官严重功能障碍；存在精神或认知障碍，不能配合研究；治疗依从性差。本研究经南京市高淳人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法 将患者随机分为观察组（骨化三醇+西那卡塞）和对照组（西那卡塞），各30 例。

对照组：西那卡塞片（国药准字H20203518，河北仁合益康药业有限公司）治疗，起始剂量25 mg/d，后结合患者耐受情况、病情间隔14 d 对用药剂量进行1 次调整，不可超过75 mg/d。

观察组：西那卡塞（同对照组）+骨化三醇（国药准字H20227154，河南泰丰生物科技有限公司）治疗，结束透析后、晚餐前0.5 h 服用，用量：按照iPTH 水平对药物剂量调整，300～599 ng：0.8 μg/次，2 次/d；600～1000 ng/L：1.0 μg/ 次，2 次/d；＞1000 ng/L：2.0 μg/次，2 次/d；两组均连续治疗10 周。

1.3 观察指标 观察指标见表1。

表1 观察指标

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0 分析数据，计量资料符合正态分布用表示，组间比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料对比 两组年龄、性别、透析时间及原发性疾病比例等基线资料对比差异均无统计学意义P＞0.05，具有可比性。见表2。

表2 基线资料对比

2.2 实验室指标对比 治疗前，两组实验室指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组实验室指标优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 实验室指标对比

2.3 临床症状对比 治疗前后，两组临床症状组间对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 临床症状对比 [例（%）]

2.4 甲状旁腺大小对比 治疗前，两组甲状旁腺大小对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组甲状旁腺体积小于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 甲状旁腺大小对比

2.5 甲状腺激素水平对比 治疗前，两组甲状腺激素水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组甲状腺激素水平低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 甲状腺激素水平对比

2.6 肾功能指标对比 治疗前后，两组患者肾功能指标组间对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

3 讨论

随着多种基础疾病如高血压病、糖尿病等的发生率明显升高，患慢性肾病的人数持续增加。对于终末期肾病，临床治疗以MHD 为主[3]。然而MHD 存在较多的并发症，其中发生率最高的则是SHPT。有研究指出，采取MHD 治疗的患者中将近70%会产生SHPT[4]。而导致MHD 患者出现SHPT 的原因是此类患者中的大多数存在低维生素D 活性、钙磷，且伴随钙磷代谢紊乱，同时疾病会增加其甲状旁腺激素抵抗进而刺激甲状旁腺，导致其增生、亢进，最终出现SHPT[5]。SHPT 患者会发生骨骼受损、电解质紊乱等损害多系统的疾病，也会伴随神经系统等相关症状，对患者生命安全产生威胁。

西那卡塞为激动钙敏受体的药物，其治疗机制是使钙敏受体增加敏感性而实现对血钙环境弥补的目的，直接对钙敏受体作用而使血液中甲状旁激素减少。iPTH 为多肽激素中的一种，其分泌的主要细胞是甲状旁腺主细胞，可对人体的骨代谢、钙磷代谢产生直接影响[6]。本研究结果说明联合治疗可使血磷、血钙iPTH 水平降低。分析原因：iPTH 的分泌同维生素D受体、钙敏感受体存在联系，维生素D 受体基因存在于甲状旁腺细胞膜表面，会对转录该激素的基因产生影响，钙敏感受体可调节iPTH 分泌。骨化三醇为维生素D 受体激活剂，其对于甲状旁腺存在选择性的作用效果，可以将维生素D 受体在甲状旁腺中水平提高，抑制合成及分泌iPTH，进而抑制甲状旁腺细胞增生，促进钙吸收。西那卡塞可对矿物质代谢调节，激活钙敏感受体而增加其敏感性，降低iPTH 水平而对甲状旁腺增生有效抑制，使维生素D 受体基因增加作用，而且使维生素D 对分泌iPTH 能力产生有效抑制，使iPTH 水平降低[7]。

SHPT 可引起骨骼系统破坏，出现多系统损害，如神经、关节炎、心血管、皮肤瘙痒、骨痛等。本研究发现，经过治疗后的两组患者临床症状均有所减轻，但组间对比无统计学差异。有研究指出[8]，碱性磷酸酶可对成骨细胞功能情况有效反映，患者经西那卡塞治疗，骨钙素等骨代谢指标降低，提示西那卡塞+骨化三醇可使高转运骨病这的骨代谢情况有效改善。

本研究发现联合治疗可使甲状旁腺体积减少。分析原因：西那卡塞可刺激甲状旁腺细胞形成钙敏受体，提升钙敏感性，对合成、分泌iPTH 的过程产生抑制，进而将血磷浓度降低，同时调控甲状腺细胞的增殖周期，抑制甲状腺增生而减少甲状腺体积[9]。

腺垂体分泌FT3、FT4以及TSH，对于甲状腺上皮细胞会产生刺激其代谢的效果，也是对甲状腺功能评估的治疗中灵敏度较高的几项。本研究发现，经过治疗后的观察组患者上述指标明显低于治疗前及对照组，说明联合用药对SHPT 治疗会使甲状腺激素水平降低。分析原因：西那卡塞可对钙磷代谢有效调节，对于甲状腺内生成过氧化物酶的过程产生抑制。并且与骨化三醇联合对SHPT 治疗可以对甲状旁腺细胞增生有效阻碍，进而切断体内合成甲状腺激素的过程，从而使患者TSH 等指标降低[10]。

另外，本研究发现联合治疗对于患者肾功能并未产生影响，分析原因可能是：西那卡塞抑制iPTH 的分泌，容易导致继发性低血钙症；骨化三醇可以促进肠道对钙磷的吸收，容易导致高血钙症；将两者联合应用，可以规避继发性高钙血症，降低转移性钙化风险。

总之，MHD 并发SHPT 给予骨化三醇+西那卡塞治疗效果良好，可对分泌iPTH 有效抑制，稳定血钙等实验室指标，缓解临床症状，值得应用。但是本研究也存在一定的不足指出，如未研究患者的骨密度、心血管钙化情况，导致其疗效评估中可信度有所降低，在日后研究中不断改进。