西那卡塞用于血液透析患者继发难治性甲状旁腺功能亢进的疗效观察

毕秀龙　叶丽萍　程卫　王金茹

【摘要】 目的：探讨盐酸西那卡塞用于维持性血液透析患者继发难治性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）治疗的临床效果。方法：选择滁州市第一人民医院肾内科收治的血液透析继发难治性甲旁亢患者40例，均为血清全段甲状旁腺激素（iPTH）>800 pg/ml，且使用常规剂量活性维生素D治疗效果不佳者。将其随机分为观察组（n=20）和对照组（n=20）。对照组继续给予常规治疗3个月，观察组在常规治疗方案的基础上加用西那卡塞（25～75 mg/d）

治疗3个月，对比两组患者治疗前后血清钙、磷及iPTH的水平变化。结果：观察组患者治疗后血清钙、磷、iPTH水平较治疗前明显下降（P<0.01），对照组患者治疗后血清钙、磷、iPTH水平较治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。结论：盐酸西那卡用于治疗维持性血液透析患者继发难治性甲旁亢效果理想。

【关键词】 西那卡塞; 血液透析; 甲状旁腺功能亢进

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）08-00-02

Clinical Observation of Cinacalcet in the Treatment of Refractory Secondary Hyperparathyroidism in Hemodialysis Patients/BI Xiulong，YE Liping，CHENG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（8）：-26

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effects of Cinacalct in maintenance hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism.Method：Forty maintenance hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism admitted at the First Peoples Hospital of Chuzhou were divided into the observation group（n=20） and the control group（n=20）.All of these patients had high iPTH levels（>800 pg/ml） and poor treatment effect with conventional doses of active Vitamin D.The patients in the control group were treated with conventional treatments，and those in the observation group were given Cinacalcet（25-75 mg/d） besides the treatments in the control group for three months.The changes in blood calcium，phosphate and iPTH were compared between the two groups.Result：Blood calcium，phosphorus and iPTH levels in the observation groups were significantly reduced after the treatment（P<0.01），and those in the control group didnt had significantly difference （P>0.05）.Conclusion：Cinaealcet has exactly effective in maintenance hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism.

【Key words】 Cinacalcet; Hemodialysis; Hyperparathyroidism

First-authors address：The First Peoples Hospital of Chuzhou，Chuzhou 239000，China

繼发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病患者常见并发症之一，它与患者体内钙磷代谢紊乱、活性维生素D3减少等多因素有关。继发性甲旁亢的高发生率也与血液透析患者异位钙化、骨质破坏及心血管事件的发生密切相关，血液透析患者继发性甲旁亢一直是肾脏病领域研究的热点话题，而难治性甲旁亢更是困扰许多肾内科医师的一大临床难题。传统治疗继发性甲旁亢的方法虽成效显著，但对于难治性甲旁亢的透析患者来说疗效仍不理想且伴有诸多并发症。近年来一种新型治疗继发性甲旁亢的药物盐酸西那卡塞投入市场后反响颇佳，给予广大肾脏科临床医师新的治疗选择。既往已有的研究表明，该药物对血清iPTH、血钙及血磷均有较好的降低作用，且用药安全性相对较好，本研究通过对使用西那卡塞后血液透析患者相关血清指标变化进行统计学分析研究，探讨该药物在血液净化中心患者中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2018年6月滁州市第一人民医院肾内科收治的维持性血液透析患者40例，其中男24例，女16例，平均年龄（59.9±7.9）岁，均接受维持性血液透析治疗超过6个月，并伴有继发性甲旁亢（iPTH>800 pg/ml）及高血磷，且使用常规剂量活性维生素D治疗效果不佳，考虑该类患者属于继发难治性甲旁亢。排除患有严重的心血管系统疾病、呼吸系统疾病等病情危重患者;排除已出现严重骨质破坏患者;排除经济条件严重贫困无法正常使用西那卡塞的患者。所有入选的患者均可配合完成试验，且均签署知情同意书，本研究经滁州市第一人民医院伦理委员会批准。所有患者随机分为观察组与对照组各20例，对照组男13例，女7例，平均年龄（58.2±8.1）岁，观察组男11例，女9例，平均年龄（63.5±9.4）岁，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方案

对照组患者延续原治疗方案，继续给予常规剂量活性维生素D3制剂及磷结合剂3个月，观察3个月内的治疗效果，高钙血症患者使用非含钙磷结合剂。观察组患者在对照组基础上加用盐酸西那卡塞（盖平，协和发酵麒麟株式会社），起始剂量25 mg/d，定期监测患者血钙、血磷及iPTH水平，根据上述检查结果调整西那卡塞用药剂量（最大剂量75 mg/d），连续治疗3个月。所有患者均采用低磷饮食，使用碳酸盐透析液，透析液钙浓度为1.5 mmol/L[1]。

1.3 观察指标

比较观察组与对照组患者血清iPTH、血钙、血磷的变化情况，进行研究分析。

1.4 统计学处理

使用SPSS统计软件对所得数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后血清iPTH、血钙、血磷水平比较：观察组患者经西那卡塞治疗后血钙、血磷、iPTH较治疗前明显降低（P<0.05），而对照组患者治疗后各项指标与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），对比两组患者治疗后各项指标水平，观察组各项指标较对照组明显低（P<0.05），见表1。

3 讨论

CKD患者继发甲旁亢可导致多种并发症，最为常见的便是骨和矿物质代谢异常，它是发生心血管事件和全因死亡的独立预测因子[2]，当iPTH水平高于600 pg/ml，血清磷浓度高于

7.0 mg/ml，血清钙浓度高于10 mg/ml时，患者死亡的风险最高[3]。积极治疗继发性甲旁亢是目前肾脏病领域一项重要课题，而治疗难治性甲旁亢又是这一课题中的难题。盐酸西那卡塞是第一个被FDA批准使用的钙受体激动剂，它可以抑制甲状旁腺组織的增生，减少iPTH的分泌，即便是低药物浓度下的西那卡塞仍具有较好的治疗效果。治疗继发性甲旁亢的常用药物是活性维生素D3，但当联合使用活性维生素D和含钙磷结合剂降低iPTH时，出现高钙血症的可能性较高，尤其是那些难治性甲旁亢患者，在接受罗盖全（骨化三醇胶丸）冲击治疗后高钙血症的发生更为常见。近些年来西那卡塞的临床应用一定程度上有助于解决这一难题。有国外研究发现，对于联合使用西那卡塞和活性维生素D的65岁以上老年患者，其iPTH检测值偏低，达到正常标准的比例更高，且活性维生素D的治疗用量更少[4]。CKD患者由于低血钙引起继发性甲旁亢，过多的iPTH释放入血后可作用于破骨细胞，活跃破骨细胞的功能以代偿低血钙浓度，这一作用可导致骨密度的降低，增加骨折发生的风险。有研究报道，iPTH水平大于900 pg/ml的患者新发生骨折的风险高于iPTH水平正常（150～300 pg/ml）的患者[5]，有关西那卡塞减少透析患者骨折发生风险的研究报道也验证了其对骨质的保护作用。最近的一项研究显示，透析患者接受西那卡塞治疗后iPTH水平明显下降，而下降的iPTH水平与骨质形成和骨小梁数量成正比[6]。西那卡塞对血磷的下降同样有效。临床上如果单独使用活性维生素D，血磷水平通常难以控制，因为活性维生素D在体内可增强磷的吸收，而磷结合剂只能抑制肠道对磷的吸收。西那卡塞与活性维生素D联合使用，其降磷效果明显优于单用维生素D，盐酸西那卡塞的应用可使透析患者维持较低的血磷水平，且磷结合剂的用量也相应减少。西那卡塞对iPTH抑制的程度与血磷下降的程度相平行，可能是由于iPTH水平受到抑制后骨骼系统对磷的动员降低、吸收增加，以及肾小管对磷的重吸收减少所导致[7]。在西那卡塞与维生素D联用治疗方案下，从骨骼中转运出来的磷将会长时间维持在较低水平[8]。由于西那卡塞对PTH的控制作用十分显著，部分病情较重的甲旁亢患者可通过应用西那卡塞来代替甲状旁腺手术，故西那卡塞又被称作“药物性甲状旁腺切除术”。在日本进行的一项为期半年的临床观察研究当中，由于西那卡塞的应用，80%原本具有甲状旁腺切术适应证的患者避免了手术治疗[9]。一项荟萃分析同样表明，接受西那卡塞治疗的患者需要进行甲状旁腺切除术的需求明显减少[10]。

本研究中西那卡塞可以有效降低血液透析患者iPTH及钙、磷水平，尤其适用于血液透析患者继发难治性甲旁亢患者。但本研究未对西那卡塞治疗与罗盖全冲击治疗相比较，同时鉴于研究样本数量有限、治疗时限较短，长期大范围使用的疗效及安全性尚有待更大样本的研究。

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