左西孟旦联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗扩张型心肌病并心力衰竭的临床疗效

杨志超,王琦,曹俊达,张文强,邹家旺

扩张型心肌病(DCM)是一种心血管疾病,该病早期无明显症状,患者常在诊断时就已出现心功能严重受损,病程可长达10年以上,病死率较高,多数患者死于继发性快速室性心律失常,目前临床尚无有效的防治手段,仍以药物治疗为主[1-2]。早诊断、早治疗、早预防有利于降低患者病死率、改善其生活质量。沙库巴曲缬沙坦钠既能扩张冠状动脉,又能排钠排水,从而起到缓解临床症状的效果;左西孟旦可有效增强心肌细胞收缩功能,改善心功能,但目前关于二者联合治疗DCM的研究较少。本研究观察左西孟旦联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗DCM并心力衰竭的临床疗效,以期为临床治疗提供理论依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020年1月—2022年6月于九江市第一人民医院心血管内科住院的71例DCM并心力衰竭患者为研究对象,其中男47例,女24例;年龄42～84(67.34±11.42)岁。根据治疗方法将患者分为A组23例、B组23例和C组25例。3组性别、年龄、纽约心脏病协会(NYHA)分级、收缩压、舒服压比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。患者/家属知情同意并签署知情同意书。

表1 3组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合DCM、心力衰竭的诊断标准,NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级且左心室射血分数<40%;(2)依从性良好,可完成全部疗程。排除标准:(1)合并缺血性心脏病及其他病因导致的心力衰竭者;(2)合并严重肝肾功能不全者;(3)对本研究治疗药物不耐受或存在过敏反应者。

1.3 治疗方法 A组患者予以常规治疗,如予以β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂、洋地黄类正性肌力药物等,并限制饮水及控制活动量。B组患者在A组基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠片(北京诺华制药有限公司生产)50 mg口服,每天2次,若患者服用2周后收缩压>100 mmHg,则可将单次剂量增加至100 mg。C组患者在B组基础上联用左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司生产)初始负荷剂量为6～12 μg/kg微量泵持续泵入治疗,而后可根据患者具体情况调整剂量。3组疗程均为1个月。

1.4 观察指标与方法 (1)6 min步行距离:分别于治疗前及治疗1个月后采用6 min步行试验测定并比较3组患者6 min步行距离。(2)心功能指标:于治疗前及治疗1个月后,采用心脏彩超测定3组患者心脏每搏输出量、左心室舒张末期内径、左心室射血分数。(3)N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平:于治疗前及治疗1个月后采集3组患者晨起空腹静脉血5 ml,利用荧光免疫层析法检测患者血清NT-proBNP水平,均由同一医师严格按试剂盒说明书进行操作。

1.5 疗效判定标准 治疗1个月后根据患者NYHA分级评价患者临床疗效,显效:患者NYHA分级提升2级或以上;有效:患者NYHA分级提升1级;无效:患者NYHA分级无明显改善。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗1月后,A、B、C组治疗总有效率分别为60.87%、56.52%、92.00%,C组总有效率高于A、B组(χ2/P=6.572/0.010、8.042/0.005),见表2。

表2 3组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 6 min步行距离比较 治疗前,3组6 min步行距离比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,3组6 min步行距离均较治疗前延长,且C组长于A、B组,B组长于A组(P<0.05),见表3。

表3 3组治疗前后6 min步行距离比较

2.3 心功能指标比较 治疗前,3组每搏输出量、左心室舒张末期内径、左心室射血分数比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,3组每搏输出量、左心室射血分数高于治疗前,左心室舒张末期内径小于治疗前,且C组优于A、B组,B组优于A组(P<0.05),见表4。

2.4 血清NT-proBNP水平比较 治疗前,3组血清NT-proBNP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,3组血清NT-proBNP水平低于治疗前,且C组低于A、B组,B组低于A组(P<0.05),见表5。

3 讨 论

DCM患者心脏彩超主要表现为心脏左室壁运动幅度弥漫性减弱,严重影响心脏泵血功能,在诊断时常需排除缺血性心脏病。DCM并心力衰竭的主要症状为心肌纤维化及心肌纤维断裂、紊乱,从而导致心肌收缩力减弱,还表现为全心扩大。目前,DCM的发病机制并不明确,可能与遗传因素、免疫因素及肠道病毒感染、内分泌代谢紊乱等有关。DCM具有遗传倾向,故一经患病,患者家庭成员需定期接受心脏彩超检查。目前临床针对DCM并心力衰竭尚无特效疗法,仅能降低病死率,并不能根治。有研究表明,DCM并心力衰竭患者远期预后与心功能、左心室心腔大小密切相关[3]。确诊时左心室收缩功能明显下降、左心室舒张末期内径明显增大患者的5年存活率极低,住院率高,且患者多死于恶性心律失常。NT-proBNP是由心脏分泌的肽类激素,属于目前临床上公认的特异性较强的心肌损伤标志物,随着心力衰竭病情进展,心室充盈压力升高,可进一步促进心室肌细胞释放利钠肽,使NT-proBNP水平升高[4]。蔡朝庚等[5]研究发现,多种心力衰竭患者,如缺血性心脏病、DCM、心脏瓣膜病、心肌炎患者,血清NT-proBNP水平均出现不同程度升高。

目前,临床治疗心力衰竭不仅需缓解患者的临床症状,更着重于抑制心肌重构,防止和延缓病情进展。随着治疗理念及手段的更新,DCM并心力衰竭患者的预后取得了很大提高。与常规ACEI/ARB类药物相比,沙库巴曲缬沙坦钠含有脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦,前者可通过降低脑啡肽酶水平升高利钠肽水平,后者可通过阻断ATⅡ水平抑制醛固酮释放,进而达到既能舒张冠状动脉血管,又能起到排钠排水的利尿作用,减轻心脏负荷,因此在改善患者临床症状及心功能上效果显著。岳海[6]研究发现,在DCM并心力衰竭原有诊疗方案基础上换用沙库巴曲缬沙坦钠,可有效改善患者的心功能与临床体征,明显提高患者左心室射血分数,降低血清NT-proBNP水平。另有研究表明,采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗DCM在改善临床症状、减小左心室舒张末期内径方面效果显著,且可降低低血压、肾功能损伤、血管性水肿等不良反应发生风险[7];采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗DCM并心力衰竭,能够缩短患者住院时间,明显提高左心室射血分数[8],本研究结果与之一致。但单独采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗的部分患者在短期内无法耐受,出现低血压、严重外周血管水肿、高钾血症及肾衰竭等症状,且对心功能的改善效果有限,尤其对顽固性心力衰竭的治疗效果欠佳[9-10]。

左西孟旦作为治疗急性失代偿性心力衰竭的一线正性肌力药物,可显著增强心肌收缩力。与传统强心剂的作用机制不同,传统强心剂可在增强心肌收缩力的同时增加心肌细胞内钙离子浓度,同时会提高心率、增加心肌细胞耗氧量,有悖于心力衰竭的治疗理念,而左西孟旦可增强心肌细胞对钙离子的敏感性,并不会引起心肌细胞内钙离子蓄积,在增强心肌收缩力的同时并不会对心率产生明显影响,且通过与血管平滑肌上ATP敏感钾离子通道结合,达到扩张冠状动脉及全身静脉血管的作用,以促进冠状动脉血液灌注,减轻心脏负荷,进而改善心功能[11]。邵立群等[12]研究表明,采用左西孟旦治疗DCM并心力衰竭可更有效地改善患者临床症状,减小左心室舒张末期内径及提高左心室射血分数,且不良反应较少。有研究表明,与米力农相比,左西孟旦可在短期内提高患者左心室射血分数、降低左心室舒张末期内径、降低血清NT-proBNP水平,且严重低血压、低钾血症、室性心律失常等不良反应少[13]。本研究结果显示,C组治疗1个月后总有效率达92.00%,6 min步行距离达(351.08±11.09)m,每搏输出量达(115.57±7.36)ml,左心室射血分数达(49.52±1.55)%,左心室舒张末期内径达(56.39±4.97)mm;且血清NT-proBNP水平降低更明显,均明显优于A、B组,表明左西孟旦联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗DCM并心力衰竭可增强疗效,明显降低血清中NT-proBNP水平,减轻心肌损伤,极大程度地提高心功能,增强运动耐量。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。