基于耳鼻咽喉科真实患者采用CBL教学对全科规培生临床实践能力的影响

吴春芳 王艳芳 李 富 姚易凯 郭亚青 陈 英 陈 博

1 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 内蒙古包头 014010; 2 内蒙古科技大学包头医学院基础医学与法医学院 内蒙古包头 014040

耳鼻咽喉学科是一门具有很强专业性的二级学科,实践技能的学习是全科医师培养的重要部分[1],因其涵盖的器官相对较多,种类不同,空间窄小,解剖及功能极其繁杂[2],疾病病种多,部分疾病与多学科亦有交叉[3],且相关检查及手术术野多数难于显露故而更为晦涩难懂[4],传统教学是以讲授为主的LBL教学法(lecture-based learning,LBL),传授知识僵化与临床无法取得良好的融合[5],且目前全科医师规培生的规培细则中要求在耳鼻咽喉科轮转为 2 周,带教老师需要在短时间内完成繁杂的教学任务,给带教老师及学生带来了极大的挑战[6]。为提高规培医师的学习动力和临床实践能力,本文针对全科规培生轮转耳鼻喉门诊时,利用耳鼻咽喉科门诊真实患者采用案例为基础的CBL教学法(case-based learning,CBL),探讨CBL教学法在规培生轮转耳鼻咽喉科中的实用价值,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2018年1月—2021年1月期间在内蒙古科技大学包头医学第一附属医院耳鼻咽喉科进行轮转的规培生96 名,均取得知情同意,将这96名全科规培生分为两组,利用耳鼻咽喉科真实患者采用CBL教学法为实验组(n=48),传统的教学法为对照组(n=48)。在实验组的 48 名全科规培生中,有男生 28 名,女生20 名;入组年龄为 23 ～ 26 岁,在对照组的 48 名全科规培生中,有男生 27 名,女性 21 名;入组年龄为 23～ 26 岁,所有全科规培生均在我科轮转满两周,中途有事请假或因疫情影响未轮转满2周的均剔除出组,两组全科规培生的一般资料有可比性。

1.2 方法

两组均由有规培资格的副高以上职称的医师作为带教老师。对照组:按以往教学模式以带教老师为主导,利用讲座及小讲课授课方式进行教学,其余时间跟随带教老师或出诊老师出门诊。实验组:采用基于耳鼻咽喉科真实患者的CBL教学法,因耳鼻咽喉专科检查较复杂,组内规培生入科后前2日通过老师讲解及制作的小讲课了解及掌握耳鼻喉专科检查方法及耳鼻咽喉的正常解剖结构,并熟练掌握额镜、前鼻镜、压舌板、间接喉镜及电光源耳镜的用法,为保证顺利使用额镜,无论有无患者规培生均需佩戴,并习惯佩戴后双眼视物,保证2日内顺利使用额镜对光,能顺利完成专科检查,由带教老师列出与全科最相关的专科疾病作为重点学习疾病,规培生每日需选择5～8个门诊未排到号的待诊病人,自行问诊,自行检查,自行诊断,并提出大体的治疗方案,待患者排到号就诊时全程给予陪同,将问诊及检查结果汇报给出诊老师,出诊的老师根据规培生的汇报情况给予补充问诊,行专科检查,能得出诊断的为患者开具治疗用药,如无法确定诊断的给予开出进一步的检查,学生需将补充问诊、治疗用药及进一步的检查做相应的记录,待出诊结束,老师检查学生的工作情况,针对学生未完全正确的和有争议的典型病例,利用相关解剖、相关基础知识、相关症状及体征进行相对系统讲解,将学生所学的基础理论内容引入实际临床,培养学生的临床实践能力,老师课后梳理在教学过程中出现的缺陷及漏洞并整理出解决方案,轮转期间两组讲座及小讲课授课等均按教学科教学要求进行,以保证理论知识的系统性和连贯性。

1.3 教学成果评估

①轮转出科考核成绩:考试统一由一位科室高年资主治医师负责,笔试理论题和临床技能操作的考核方法与内容,均采用随机双盲法,评分标准一致,均采用百分制,理论试题由国家医学电子书包内门诊题库中随机组卷,难易程度一致;临床技能操作反应的是学生的临床实践能力,基于门诊患者进行考核,包括问诊、专科及一般检查、初步诊断,治疗方案四方面,共100分,专科及一般检查40分,余三项各20分。

②轮转调查问卷:填写对轮转教学的满意度(此项无需填写姓名,表明组别即可,以确保真实率)。设计轮转调查问卷,内容为对两种教学方法的满意程度评价,包括:是否能提高临床思维能力、 是否能拓展分析及解决问题的能力、是否能调动主动学习能力、是否能增加学习效率,是否能增进师生间的互动、是否能培养医患间的沟通能力、是否能增进问诊技巧等方面,让学生回答是、不确定及否,问卷的回收率为100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 轮转出科考核成绩对比

实验组和对照组的笔试理论成绩进行分析,发现两组成绩有显著性差异(t=12.984,P=0.000);实验组和对照组的临床技能操作成绩的考核进行分析,两组有显著性差异(t=11.279,P=0.000)。详见表1。

表1 轮转出科考核成绩比较 (分,

2.2 轮转调查问卷比较

满意度中仅选择“是”为满意,可提高临床思维能力满意率:实验组为84.44 %,对照组为62.50%,两组比较P=0.0277<0.05;能拓展分析及解决问题的能力满意率实验组为89.58%,对照组为72.92%,两组比较P=0.0364<0.05;能调动主动学习能力满意率实验组为 85.42%,对照组为66.67%,两组比较P=0.0314<0.05;能增加学习效率的满意率实验组为87.50%,对照组为 60.42%,两组比较P=0.0025<0.05;能增进师生间的互动的满意率实验组为85.42%,对照组为64.58%,两组比较P=0.0184<0.05;能培养医患间的沟通能力的满意率为实验组为81.25,对照组为58.33%、两组比较P=0.0145<0.05;能增进问诊技巧的满意率实验组为83.33%,对照组为62.50%,两组比较P=0.0216<0.05;实验组与对照组组间均有显著性差异,见表2。

表2 两组轮转学生对教学效果评价满意率比较 [n(%)]

3 讨论

实验组和对照组的笔试理论成绩及临床技能操作成绩进行分析,发现实验组均高于对照组,组间成绩有显著性差异;满意度调查结果在提高临床思维能力满意率、拓展分析及解决问题的能力、调动主动学习能力、增加学习效率、增进师生间的互动、培养医患间的沟通能力和增进问诊技巧七方面,实验组均高于对照组,差异有统计学意义。

本实验将案例教学法引入轮转教学,CBL教学是基于实际典型案例,学生需要独自系统的掌控整个案例,将理论所学应用于待解决的实际案例中,通过分析得出诊断及治疗方案,最后与老师共同讨论[7],学生每天都要选择新的患者,每日相当于来上班的,除了需要不断巩固理论知识外,还需要提高问诊技巧,练出良好的临床实践能力以减少患者拒绝配合和诊治方案错误的发生,故此种教学法极大的激起了规培生的求知欲,调动了学生主动学习的积极性,训练了临床思维能力[8-9],拓展了其分析及解决问题的能力,提高了其学习效率,同时全科医学生的全科思维也为专科的诊治带来的新的视角,通过讨论过程传输给带教老师,在这种教学模式下,学生和老师都能得到提高,进一步体现了教学互长。

罗花南等[10]在耳鼻喉进修教学中引入CBL教学法的研究中提示能显著提高进修生的学习效率,梁飞等[11]、李 慧等[12]、徐斌等[13]、张蕊等[14]将PBL、案例式立体教学法(CTTM)与CBL相结合的教学法引入本科生理论科、本科实习和住培生的研究中显示可提高学生满意度和教师评优率,提高学员的理论知识考核成绩,作者认为全科医师在我科轮转时间仅为2周,教学时间有限,过于繁杂的教学方法本身会耗去师生太多精力,反而不利于提高学员的培养,本实验针对与全科相关的典型病例基于门诊真实患者自行全程诊疗,可大大提高学生的积极性和临床实践能力,亦可调动带教老师和出诊老师的教学积极性。

CBL教学法临床实践能力培养方面基本由学生主导,受各自的理论知识基础不同、学生自制力及学习积极性不同等因素影响,亦无法避开同班同学成绩不均衡的缺陷[15-16]。但此种教学法针对全科规培生在耳鼻喉短短2周的轮转实习中可明显提高全科住培医师学习的积极性和临床实践能力,教学质量有明显提高,对培养优秀全科住培医师具有重要的价值,可值得推广。