手术相关病案的编码缺陷质控方法及效果分析

潘艳（广西梧州市红十字会医院,广西 梧州 543002）

病案管理作为医院内部管理的一部分，是医院开展各项工作的出发点和基础，病案资料的质量直接影响着卫生统计数据报告的质量及医疗教学科研的成果[1-2]。病案首页主要诊断及主要手术操作填写的准确率可以直接反映医生诊疗措施的适宜性及其诊治水平，因此提高主要诊断填写的正确率和主要手术编码准确率是医院高水平病案管理的基础[3]。由于病案中的主要诊断编码直接影响着DRGs分组结果，因此国家卫建委也将提高病案首页主要诊断编码正确率作为国家医疗质量安全十大改进目标之一[4-5]。为实现病案数据有效转换，提升病案编码的准确性、完整性，本文通过对2021年7月-2022年12月100份手术病历进行分析总结，对于导致病案编码错误的原因进行整改，并通过三级质控，提升病案编码的质量，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2021年7月-2022年12月100份手术病历作为对照组，分析引起手术病案编码缺陷的原因，在采取整改措施后，抽取2023年1月-2023年6月100份手术病历作为观察组。参与本次研究的病案室工作人员共计17位，年龄26-50岁，平均年龄（38.00±4.56）岁，其中专科学历2例，本科及以上学历15例。病案纳入标准：①病历资料完整；②患者自身同意病案用于临床研究。排除标准：①中途转院的患者病历；②中途转科的患者病历；③死亡患者病历。观察组：男56例，女44例；普外科20例、心胸外13例、神经外科11例、骨科15例、妇科16例、其他25例。对照组：男57例，女43例；普外科22例、心胸外12例、神经外科10例、骨科16例、妇科15例、其他25例。两组病历差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，在研究时间内病案室参加本课题的工作人员无明显变动。本研究在伦理委员会批准下进行。

1.2 研究方法

1.2.1 分析原因 首先，对病案室管理人员进行培训，使其了解病案首页的填写要求。以国家卫健委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》作为判断依据[6]。其次，统计干预前造成手术相关病案编码缺陷的原因：①主要诊断编码错误。医生诊断错误是造成主要诊断编码错误的重要原因，可能是由于医生经验不足、对疾病认识不全面导致；在临床中，部分医生对疾病编码不熟悉也是造成疾病主要诊断编码错误的原因；病案科编码人员在对病案首页进行编码时，缺乏规范的病案管理知识，也容易造成主要诊断编码错误。②主要诊断选择错误。例如主要诊断的患病部位与手术部位不一致，在临床中，若患者的临床诊断为卵巢恶性肿瘤，对应的手术则为卵巢切除术。③手术编码错误。病案室工作人员在进行编码时，没有认真阅读细目下的说明，只按手术名称进行编码，并未阅读手术记录内容；临床医师在书写手术记录时只重视主要手术的书写，对于辅助手术常忽略记录，导致手术记录不完整，影响编码质量。④主要手术选择错误。原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，主要诊断是指患者本次住院就医的主要疾病，是对患者健康威胁最严重、治疗时间最长的疾病诊断名称。⑤录入错误。病案编码录入错误主要是由病案室工作人员病案管理知识薄弱、工作不够细心导致。

1.2.2 解决措施 （1）加强对病案室工作人员的培训，定期通过考核的方式确定工作人员对于病案编码掌握程度，遵循科学、规范、权威的编码原则，以及我国法律、法规对于病案的要求。严格执行国家制定的疾病分类方案，确保病历姓名、性别、年龄、住院号以及住院时间等基本信息录入正确，遵循伦理道德规范，对于涉及患者隐私的内容，要在合法授权下进行编码。对于未确定的手术、治疗相关信息要详细询问临床医生，结合临床资料进行编码。病案室工作人员应定期下科室，对科室内的医护人员进行规范病案相关知识的培训，要求医生按照规范记录病历、完善患者的治疗方案、手术经过、预后转归，保证编码的准确。每月对临床科室的病案进行抽查，检验培训结果。对于编码错误的情况，定期进行全员通报，并利用医院互联网平台加强病案管理力度，对于多次诊断书写错误的医师，通过办公网进行公布，同时不断完善奖惩制度，以提升医护人员参与病案管理的积极性。（2）在病案室设置专业的编码管理部门，建立病案编码管理系统，制定病案编码管理指南，不断优化流程，建立科学、易于实施的病案编码体系，并根据医院病案治疗和实际手术情况进行调整。负责病案编码的部门要确保病案的完整性，治疗、手术方案的正确性，确保录入的病历符合标准规范设定的内容，并按时出具质量管理报告。（3）建立三级质控制度：①一级质控：以负责编码的人员为主导进行质控，定期对病历主要诊断、主要手术、手术操作等内容进行检查，审核编码是否存在不规范现象，将每次质控发现的问题总结上报，并纠正错误编码的病历。②二级质控：由上级科室的编码专家定期对病历编码进行检查，了解病案编码现状，分析问题成因后对病案室提出整改意见，同时协助病案室解决现存问题。③三级质控：在病案室建立病案编码质控小组，主要包含负责病案编码的工作人员、上级编码专家、各科室医生代表等成员，在每次进行二级质控后，召开一次病案编码探讨会，对质控中发现的问题进行沟通，挑选出疑难病案、危重病案、纠纷病案进行分析，制定合理的病案编码。（4）在全院设定奖惩制度，鼓励全体医务工作者积极参加推动病案编码工作，同时要求医务工作者严格遵守法律法规，严格执行病案相关管理制度，确保病案编码工作的顺利进行。对于未经授权、擅自查阅、篡改信息等不正当行为追究责任。（5）不断推动线上系统对于病案的管理，积极录入患者病案，并形成电子病历，对于可采集的信息进行自动采集，利用逻辑校对系统对病案进行质控[7-8]。每月对归档的病例资料进行软盘备份及网络备份，严格遵守病案的保密制度，对患者的隐私资料进行隐藏，把握病案开放与利用的力度，做到既能共享使用又能防止信息的泄露。及时为院内科室提供检索服务。不断升级光盘扫描仪、激光打印机等病案管理设备，积极学习先进技术辅助管理工作，提升智能化程度，降低人员管理的成本，减少人为失误。

1.3 观察指标

1.3.1 统计不同管理模式下造成编码错误发生率。

1.3.2 比较不同管理模式下病案室工作人员病案编码能力（数字化程度、管理理念掌握水平、知识掌握能力、编码操作技术、编码处理能力、编码审查能力），每个项目满分100分，分数与能力呈正相关。

1.3.3 比较不同管理模式下临床医生书写的病历质量，每个项目满分100分，分数与病历质量呈正相关。

1.3.4 发放60份满意度调查问卷，比较不同管理模式下各科室对于病案室工作的满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0对数据进行处理分析，计数资料、计量资料分别以[n(%)]、表示，且分别行χ2、t检验。P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 不同管理模式下编码错误发生率比较 观察组病案编码错误发生率（2.00%）低于对照组（13.00%）（P＜0.05），见表1。

表1 不同管理模式下编码错误发生率比较[n(%)]

2.2 不同管理模式下病案室工作人员病案编码能力比较 干预后，病案室工作人员编码能力较干预前各维度均有明显提升（P＜0.05），见表2。

表2 不同管理模式下病案室工作人员病案编码能力比较(,分)

表2 不同管理模式下病案室工作人员病案编码能力比较(,分)

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2.3 不同管理模式下医生书写的病历质量比较 观察组医生书写的病历质量更高（P＜0.05），见表3。

表3 不同管理模式下医生书写的病历质量比较()

表3 不同管理模式下医生书写的病历质量比较()

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2.4 不同管理模式下临床各科室对于病案室工作满意度比较 干预后，临床各科室对于病案室工作满意度（96.67%）高于干预前（81.67%），见表4。

表4 不同管理模式下临床各科室对于病案室工作满意度比较[n(%)]

3 讨论

病案是患者疾病表现和诊疗过程的反映，医务人员需要完整、客观地记录患者的疾病情况、诊疗过程和转归。病案是医疗、教学、科研的基础资料，也是临床经验的总结，其直接反映着医学水平的发展和医疗团队技术的高低[9-10]。近年来，各级医疗机构越来越重视对辅助机构的管理制度，病案室虽未直接参与临床诊疗工作，但也为维持医院正常运行做出了巨大贡献。病案室质量的高低直接决定医院管理水平的好坏[11]。疾病诊断相关分组（DRGs）因具有更适合当下医保付费、医院绩效考核的优点而被逐渐推行至各级医院，但在实际临床中，病历编码缺陷极大程度影响了医疗大数据的推行。病案编码工作主要依赖于临床人工核查，因此在实际工作中容易受各种因素影响出现错漏问题[12]。为提高病案编码质量，本文对既往存在的编码错误原因进行分析总结，提出整改措施后通过三级质控，可明显降低病案编码错误的发生率，在提升了全体医务人员对于规范病历的认知程度的同时，还提升了临床各科室对于病案室工作的满意度。

在本次研究中，发现引起病案编码错误的原因有主要诊断编码错误、主要诊断选择错误、手术编码错误、主要手术选择错误、录入错误。错误的原因与病案室工作人员和临床医生缺乏病案填写规范相关知识有关[13]。三级质控作为一种科学的质量管理模式，在众多领域均取得了不错的效果，该理念可以加强小组成员的管控意识，发挥专业成员的优势，提升工作质量，建立更加专业的团队[14]。一级质控以负责编码的人员为主导进行质控，可以使病案室人员了解自身工作的不足，二级质控由编码专家负责，可以提出指导性的意见辅助病案室工作，三级质控关注病案编码的整体质量，通过医务工作者之间的交流，不断整改推进，建立更加科学、系统、规范的病案编码制度。

综上所述，及时分析造成手术相关病案编码缺陷的原因，通过整改与三级质控，可以有效降低病案缺陷的发生率，提升病案室编码人员的编码能力和临床医生书写病历的质量，提高各科室对于病案室的满意度，值得研究推广。