持续性血液净化对重症脓毒症患者的疗效及对免疫、炎症状态的影响

杨杰（山东省单县东大医院,山东 菏泽 274300）

临床上，脓毒症是严重创伤、休克或感染后较为常见的一种以全身性炎症反应综合征为主要表现的并发症，亦是导致ICU患者死亡的重要原因之一[1]。重症脓毒症主要是指由脓毒症引发的器官功能异常或组织灌注不足的症状，该类患者的死亡率极高，且预后往往不良[2]。给予早期液体复苏、血管活化、感染积极控制等均是治疗重症脓毒症的重中之重。然而，既往常规治疗效果并不十分理想，因此寻求一种积极有效的治疗方案已成为广大医务工作者亟待解决的重要问题。持续性血液净化（CBP）的本质是具备持续性缓慢清除水分以及溶质的治疗手段，亦是持续性肾脏替代疗法，主要是通过对患者体内的多种炎性介质进行有效清除，同时为重要脏器提供相应的功能支持，从而避免多器官功能衰竭的出现，应用于临床治疗中效果较佳[3-4]。鉴于此，本文通过研究CBP对重症脓毒症患者的疗效及对免疫、炎症状态的影响，以期为重症脓毒症患者的治疗提供科学手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2018年4月3日-2020年1月12日收治的73例重症脓毒症患者纳入研究，将其按照电脑随机数字表法分作研究组36例和常规组37例。研究组男性22例，女性14例；年龄24-76岁，平均（50.12±10.62）岁；原发疾病：感染性休克15例，重症急性胰腺炎7例，肺部感染10例，其他4例。常规组男性24例，女性13例；年龄23-78岁，平均（50.20±10.66）岁；原发疾病：感染性休克13例，重症急性胰腺炎8例，肺部感染11例，其他5例。各组上述资料差异较小（P＞0.05），可比性较高。入选标准[5]：①所有受试者均和重症脓毒症相关诊断标准相符；②均为成年人；③既往无心脏病史。剔除标准：①口腔出血严重者；②合并急性严重颅脑损伤者；③格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜5分者；④心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者；⑤免疫功能低下或（和）长期接受免疫抑制剂治疗者；⑥正参与其他研究者。入组对象均在同意书上签字，医院伦理委员会知悉并批准。

1.2 研究方法 ①治疗方式：常规组开展常规治疗，即遵循2012年脓毒症治疗指南中的相关治疗原则开展常规治疗以及原发病治疗，包括抗菌药物应用、补液、纠正酸中毒以及营养/呼吸支持等。研究组则于常规组的基础上增用CBP治疗：调整CBP机参数，设置为持续性静脉-静脉血液滤过模式，针对受试者的具体病情开展股静脉或颈内静脉置入单针双腔透析导管。首先以50-80ml/（kg·h）的速率完成置换液的输注，其中置换液的基本配方为0.9%氯化钠注射液3000ml，10%硫酸镁以及15%氯化钾各8ml，灭菌注射用水1000ml，5%氯化钙20ml，5%碳酸氢钠200ml。血液流速设置为180-220ml/min。针对有出血倾向或凝血功能异常受试者，实施无肝素化治疗；针对无上述异常的受试者予以普通肝素治疗，起始剂量以0.4mg/kg为宜，之后逐渐追加剂量至3-10mg/h，密切监测出血倾向。CBP治疗前3d，定时每天更换血滤器以及管路2-3次，之后按照受试者病情和相关实验室检查结果每天更换1次，或每两天更换1次，保证CBP总治疗时间在72h以上。两组术后均按照细菌培养以及药敏试验结果选择抗生素治疗，同时每日对患者的PCT水平进行检测，在患者无活动感染症状、APACHEⅡ评分下降，且PCT降低＞90%或PCT水平＜0.25μg/L时停用抗菌药物并密切观察。②标本采集：分别于治疗前1d以及治疗结束后1d采集所有受试者的清晨空腹静脉血6ml，以8cm为离心半径，实施时长为10min的3000r/min离心处理。获取血清，放置在-80℃冰箱中保存待测。

1.3 观察指标 分析两组疗效，治疗前后免疫、炎症以及微循环状态变化情况等方面的差异。其中疗效的评估主要是通过血流动力学、氧合指数以及APACHEⅡ评分实现，血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）以及心率（HR）。免疫状态的评估通过T淋巴细胞亚群实现，包括CD3+、CD4+及CD8+，借助流式细胞仪进行检测，并计算CD4+/CD8+。炎症状态的评价主要是通过检测白细胞介素-6（IL-6）以及C反应蛋白（CRP）水平实现，检测方式为酶联免疫吸附法，所有操作遵循试剂盒说明书完成。微循环状态的判定依据主要是微血管流动率及灌注血管比重，借助测流暗视野仪器完成，相关操作按照仪器说明书完成，并以AVA3.0分析软件进行半定量分析，完成上述指标水平的计算。

1.4 统计学处理 将SPSS22.0软件作为数据处理工具，以%、()分别表示计数资料、计量资料，分别实施χ2、t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学、氧合指数以及APACHEⅡ评分比较 研究组治疗后氧合指数高于常规组，APACHEⅡ评分低于常规组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学、氧合指数以及APACHEⅡ评分比较()

表1 两组血流动力学、氧合指数以及APACHEⅡ评分比较()

注：与常规组相比，*P＜0.05。

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2.2 两组免疫指标比较 治疗后，研究组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于常规组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组免疫指标比较()

表2 两组免疫指标比较()

注：与常规组相比，*P＜0.05。

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2.3 两组炎症因子比较 治疗后，研究组血清IL-6及CRP水平均低于常规组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子比较()

表3 两组炎症因子比较()

注：与常规组相比，*P＜0.05。

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2.4 两组微循环状态比较 治疗后，研究组微血管流动率及灌注血管比重均高于常规组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组微循环状态比较()

表4 两组微循环状态比较()

注：与常规组相比，*P＜0.05。

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3 讨论

在临床上，脓毒症属于危重病医学面临的一大难题，脓毒症患者的病死率高达50%以上，且治疗费用普遍较为昂贵，对患者家庭以及社会均造成了沉重的负担[6-8]，因此寻求一种积极可靠的治疗方式具有极其重要的临床意义。随着近年来相关研究报道的日益深入，越来越多的学者发现机体免疫状态的紊乱可能介导了脓毒症的发生及发展过程，且特异性免疫系统功能障碍会导致脓毒症患者体内感染控制难度增加，进一步对预后造成负面影响[9-11]。另有研究报道[12-14]表示，脓毒症患者体内会有的大量的炎症介质以及氧化介质存在，亦是引起患者病情恶化的一个内在原因。因此，如何有效改善脓毒症患者免疫、炎症状态可能是治疗此病的有效途径。CBP可实现对患者电解质、酸碱平衡的有效调节，同时维持内环境的稳定，是目前临床上广泛用以治疗脓毒症的有效手段之一[15-16]，但CBP对重症脓毒症患者免疫、炎症状态的影响研究并不多见，具有一定的研究价值。

本研究结果发现，研究组治疗后氧合指数高于常规组，APACHEⅡ评分低于常规组。这提示了CBP治疗方式应用于重症脓毒症患者中，可获得较为理想的临床疗效。究其原因为，可能是CBP可持续、缓慢地清除机体内有害物质，且在清除过程中并不会对血流动力学产生影响，为患者的救治创造了有利条件。同时，CBP可高效清除患者机体内的多种炎性介质，进一步达到控制炎症反应的作用，且有助于感染的控制，最终实现对患者临床症状的有效改善[17-18]。此外，治疗后研究组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于常规组，且治疗后研究组血清IL-6及CRP水平均低于常规组。这提示了CBP治疗重症脓毒症有助于患者免疫、炎症状态的改善。考虑原因可能是由于CBP不仅可通过对流以及吸附的作用实现对机体内炎症介质的清除，继而调控炎性反应，同时可通过对机体免疫功能的调控，从而稳定免疫平衡状态。此外，CBP可通过清除血液中的炎性介质，进一步减轻炎性介质对血管内皮细胞造成的损伤，明显改善炎症状态。本研究结果还显示了治疗后研究组微血管流动率及灌注血管比重均高于常规组。这表明了研究组治疗方式可明显改善重症脓毒症患者的微循环。分析原因可能在于：脓毒症患者内皮细胞存在不同程度的激活，且机体往往呈高凝状态，从而会引起大量的白细胞以及血小板发生黏附，导致血管血流灌注不足，而CBP的应用可实现对炎症的控制，减轻了对患者多个器官的损害，同时改善了组织灌注的能力，进一步实现了对患者微循环功能更有效的改善[19-20]。

综上所述，CBP应用于重症脓毒症患者的治疗中，疗效较佳，可在不同程度上改善患者的免疫、炎症状态，同时促进微循环状态的恢复，具有较高的临床推广、应用价值。