脉搏指示连续心排血量监测技术指导脓毒症休克液体复苏的临床价值研究

唐燕平,李善敬,苏忠东（广东医科大学附属第二医院,广东 湛江 524000）

脓毒症是由病原体侵入血液所致，若不及时治疗，可进展为脓毒症休克（SS），引起体内微循环衰竭，造成组织灌注不足，从而导致多脏器功能障碍，诱发急性肺损伤、心肌损害等严重并发症[1-2]。目前，临床早期多予以充分液体复苏治疗，以恢复体内有效血容量，纠正血流动力学异常，加快组织灌注复常。但盲目液体复苏也会造成容量超负荷，增大机体承载负担，引起肺水肿等并发症，加重病情，而液体输入不足则导致组织灌注不足，亦会延误治疗时机，故采用血流动力学监测手段指导液体复苏尤为重要[3-4]。脉搏指示连续心排血量监测技术（PiCCO）为新型血流动力学监测手段，具有操作简单、创伤小等优势，能持续监测心排出量、心脏功能等综合指标，更为客观地反映机体血流动力学变化及实际容量状态[5-6]。鉴于此，本研究将分析PiCCO在SS患者液体复苏中的应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2019年2月-2021年2月广东医科大学附属第二医院急诊科收治的78例SS患者分为两组，每组39例。本次研究经医学伦理委员会批准。对照组年龄51-68岁，平均（60.45±4.65）岁；男24例，女15例；感染类型：13例呼吸系统，10例泌尿系统，7例血液系统，9例消化系统。观察组年龄50-69岁，平均（60.52±4.68）岁；男23例，女16例；感染类型：12例呼吸系统，10例泌尿系统，8例血液系统，9例消化系统。两组一般资料对比，差异不显著（P＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[7]中相关诊断标准；平均动脉压＜60mmHg持续30min以上；患者家属知情同意。排除标准：存在心脑血管急性事件者；住院期间放弃治疗者；存在严重多发伤者；未发现感染灶休克者。

1.3 方法 两组患者均积极予以抗感染、多脏器功能保护等综合治疗，并接受液体复苏治疗，复苏目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg。对照组采用常规液体复苏：依据患者中心静脉压（CVP）、快速补液试验、尿量及生命体征等指导液体复苏及血管活性药物应用，若CVP＜8mmHg则快速补液，CVP处于8-12mmHg时则限制补液，根据具体情况使用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg。观察组使用PiCCO指导液体复苏：经股动脉放置PiCCO导管监测患者MAP、CVP、每搏量（SI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、胸腔内血容量（ITBV）、心率（HR）、全心舒张末期总容量（GEDV）及全心舒张末期总容量指数（GEDVI）等变化，依据ITBVI、GEDVI指导补液，使得ITBVI达850-1000mL/m2，GEDVI达680-800mL/m2，依据SI等指导血管活性药物使用，维持MAP≥65mmHg。

1.4 观察指标 ①血流动力学指标：治疗前及治疗72h，比较两组SI、CVP、MAP变化。②复苏液体量和血管活性药物用量：记录两组复苏液体总量、去甲肾上腺素用量。③血清生化指标：治疗前及治疗72h后，抽取两组3mL静脉血，离心取得血清后，以放射免疫分析法测定内皮素-1（ET-1）及白介素-10（IL-10）变化。④并发症情况：记录72h内肺水肿、组织水肿情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件分析数据，计数资料以%表示，用χ2检验；计量资料以表示，用t检验；P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 血流动力学指标 观察组治疗后SI、CVP低于对照组，MAP高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标对比()

表1 两组血流动力学指标对比()

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2.2 复苏液体量和血管活性药物用量 观察组复苏液体总量、去甲肾上腺素用量少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组复苏液体量和血管活性药物用量对比()

表2 两组复苏液体量和血管活性药物用量对比()

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2.3 血清生化指标 观察组治疗后ET-1、IL-10低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清生化指标对比()

表3 两组血清生化指标对比()

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2.4 并发症情况 对照组出现3例组织水肿，5例肺水肿，发生率为20.51%；观察组出现1例组织水肿，1例肺水肿，发生率为5.13%。观察组并发症少于对照组（χ2=4.129，P=0.042）。

3 讨论

SS具有进展迅速、病情危重等特点，剧烈炎症反应可加快容量血管扩张，引起毛细血管渗漏等，造成分布性低血容量，最终引起组织灌注不足，多器官组织处于缺氧缺血状态下，可增加死亡风险[8-9]。早期液体复苏是临床治疗SS的关键，充分液体复苏可纠正血流动力不稳，改善患者预后[10-11]。而液体复苏需精准把握液体出入量，若液体输入过量则引起机体超负荷，输入量不足则延误病情，故寻找液体出入量的平衡点尤为重要[12-13]。

既往临床多采用以CVP为主的指标监测液体复苏，但CVP存在一定局限性，易受心功能、血管顺应性等多种因素影响，常出现血容量评估不足现象，无法客观反映机体血流动力学改变，使得肺水肿等发生率较高，液体复苏效果欠佳[14-15]。ET-1、IL-10是监测SS的重要指标，其中ET-1为内源性缩血管物质，当患者多组织处于低灌注、低氧状态时可加快血管内皮细胞释放ET-1，引起血管持久收缩，加重组织灌注不足；IL-10为炎性因子，脓毒症休克患者体内炎症呈瀑布样暴发，使得IL-10大量释放[16]。本研究中，观察组治疗后SI、CVP低于对照组，MAP高于对照组，复苏液体总量、血管活性药物用量少于对照组，ET-1、IL-10和并发症发生率低于对照组，表明PiCCO指导下液体复苏可增强SS治疗效果，加快血流动力学稳定，减少复苏液体总量，且并发症少，利于病情稳定。PiCCO属于新一代液体复苏指导技术，可更为精准地监测复苏过程中血管阻力、心功能、体液容量等变化，从而增强液体复苏效果[17]。相较于传统监测技术，PiCCO指导下可监测GEDV、ITBVI、GEDVI等多项参数，可更好地了解复苏过程中心脏负荷、心排血量、心功能等情况，克服传统监测方法弊端，以便于及时调整液体输入量，避免补液过多或过少引起的并发症，进而提高液体复苏效果，迅速改善组织灌注不足[18]。同时，PiCCO监测下有效的液体复苏可加速体内毒性物质排出，减轻体内炎症反应，稳定内环境，从而减少血管活性药物用量。此外，低灌注状态纠正后，能减少ET-1释放，阻止血管过度收缩，稳定血流动力学指标。

综上所述，PiCCO指导下可增强SS患者液体复苏质量，稳定机体血流动力学指标，降低ET-1、IL-10水平，减少血管活性药物用量，促进病情稳定。