耳内镜下Ⅲ型鼓室成形术对慢性中耳炎患者听力重建效果的影响

胡建斌,蔡美香,周梓昭（广东省珠海市第五人民医院,广东 珠海 519055）

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质，临床上以耳内长期间歇流脓或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，亦有可能产生颅内感染及脓肿等危及生命的并发症[1]。手术是其主要治疗方式，目前国内及国际上鼓室成形术的主要技术手段分为显微镜下操作及耳内镜下操作两种手术方式。随着内镜高清设备发展和手术操作技术的日益完善，耳内镜手术逐渐成为中耳手术的选择之一。国内陈抗松[2]等人已经报道经外耳道入路全耳内镜下乳突部手术，术后患者听力较前提高，是安全有效的手术方式。与显微镜不同，耳内镜纤细的镜杆可以轻易地跨过耳道的狭窄部分到达耳道深处；通过调整内镜的方向和更换内镜角度，内镜探查区域可进一步扩大，可以很大程度上避免不必要的骨质去除，减少或者避免损伤和重建的需求，显著缩短患者术后愈合的时间[3]。根据Wullstein鼓室成形术分型，Ⅲ型鼓室成形术较为常见。为对比耳内镜手术及显微镜手术的术后听力改善情况，本文开展了耳内镜下Ⅲ型鼓室成形术对慢性中耳炎患者听力重建效果的研究，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 随机选取2019年8月-2022年7月我科收治的40例病变局限于鼓室及鼓窦的慢性中耳炎及中耳胆脂瘤患者，症状均为耳道流水、流脓、听力下降、头痛等，所有病例均为单侧耳患病，均由同一高年资副主任医师完成Ⅲ型鼓室成形术，术前均予以高分辨率薄层64排螺旋CT及1.5T核磁共振检查颞骨，确定病变范围[4]。按照手术方式将患者分为观察组（20例）与对照组（20例），观察组20例，男性12例，女性8例，年龄22-65岁，平均年龄39.1岁，病史1-20年，平均病史3.7年，采用耳内镜下Ⅲ型鼓室成形术治疗方法；对照组20例，男性11例，女性9例，年龄21-68岁，平均年龄41.2岁，病史1-22年，平均病史4.1年，采用常规显微镜下Ⅲ型鼓室成形术治疗方法。两组患者一般临床资料经比较分析后发现具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 设备及方法

1.2.1 设备 STORZ耳鼻喉内窥镜系统，配备0°及30°、70°直径2.7mm硬质耳内镜，蔡司手术显微镜，瑞士彼岸电钻，美国史赛克电钻，金钟全套鼓室成形术的手术器械，德国宾格钛金属人工听骨（PORP型号12910），听力测定由专职听力护士或听力师进行，所有患者均在同一隔声室接受测定，噪音＜30dB，听力计为Madsen OB 922型听力计，测听耳机为TDH-39测听耳机。

1.2.2 手术方法 观察组采用耳内镜术式：耳内镜下不做乳突轮廓化，最大限度保留鼓室及乳突内黏膜，一般采用自然耳道径路，用锋利的钩针沿鼓膜穿孔处边缘切除内卷的上皮，在穿孔缘予以搔刮，形成鼓膜新鲜创面，从外耳道骨与软骨交界处内做耳道鼓膜瓣，掀起皮瓣后，用肾上腺素棉球保护皮瓣，并推向鼓室前方，注意保护鼓索神经及鼓环，暴露中下鼓室，内镜直接抵达鼓室，清晰地判断面神经水平段及与镫骨之间的关系，全方位观察鼓室及鼓窦的病变范围，磨除少量的上鼓室盾板骨质，开放部分上鼓室外侧壁，直视下清除鼓室及鼓窦内病灶，清除病变砧骨，予以人工听骨（PORP型号12910）戴帽植入[5]，切取耳屏软骨及软骨膜，予以碎软骨重建上鼓室外侧壁，最后予以耳屏软骨修复鼓膜穿孔，复位外耳道鼓膜瓣并紧贴骨壁，使用明胶海绵填塞以保护外耳道鼓膜瓣。

对照组采用显微镜术式：显微镜下要求予以乳突轮廓化，彻底清除乳突内所有气房及黏膜，一般采用耳后大C型或耳前山葆氏切口，显微镜下处理鼓膜穿孔边缘，磨除乳突骨质，达到乳突标志骨骼化，暴露乳突天盖、外半规管、乙状窦、后半规管，磨出锐角窦脑膜角，沿桃红色脑板，直达鼓窦入口，磨低面神经嵴，开放外耳道后壁，根据病变情况选择断桥与否，从鼓窦入口及面神经嵴进一步清除鼓室病灶，调整患者头位，显微镜下进一步观察后鼓室、鼓室窦及咽鼓管鼓室口，探查听骨链，清除病变砧骨，采用人工听骨（PORP型号12910）戴帽植入，用骨粉重建部分外耳道后壁[6]，以期重建一个含气的较为正常的鼓室腔，铺贴颞肌筋膜后，予以耳甲腔成形术，金霉素凡士林纱条填塞外耳道。

1.3 观察指标 治疗效果：显效：患者临床症状消失，听力提高至40dB以内，干耳，无面瘫等；有效：患者临床症状有所缓解，听力提高至40-60dB，干耳，无面瘫等；无效：患者临床症状无缓解，听力在60dB以上，听力下降甚至加重，产生面瘫、脑脊液漏等手术并发症。比较两组的不良反应总发生率、听力恢复有效率，比较两组术前、术后3个月、术后6个月的气导听力阈值（阈值越大，听力越差），术前及术后听力变化，干耳变化情况，以及术后有无面瘫及感音神经性耳聋等并发症。

1.4 统计学分析 研究数据应用SPSS25.0进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组（耳内镜组）总有效率95%，显效率80%，对照组（显微镜组）总有效率80%，显效率60%，观察组术后效果优于对照组，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患者术前及术后气导听力阈值及并发症比较 观察组（耳内镜组）听力重建术后3个月及6个月平均气导听力阈值为25.5-26.5dB左右，无并发症，对照组（显微镜组）听力重建术后3个月及6个月平均气导听力阈值为35.5-38.5dB左右，无并发症，观察组听力重建术后平均听力效果优于对照组，见表2。

表2 两组患者术前及术后气导听力阈值及并发症比较[,n(%)]

表2 两组患者术前及术后气导听力阈值及并发症比较[,n(%)]

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3 讨论

外耳道及鼓室外侧壁的完整性，鼓膜修复材料的韧性、完整性及生命力，鼓膜与听骨链的完整稳定相接，听骨链的正常运动，镫骨底板的正常活动，两窗的正常活动，咽鼓管的通畅均是气导听力的重要组成部分。本次研究结果表明，WullsteinⅢ型鼓室成形术听力重建效果耳内镜组高于显微镜组，术前及术后听力提高的程度耳内镜组高于显微镜组。究其原因，其一，耳内镜组完整保留整个外耳道，完整重建了上鼓室外侧壁[7]，形成气导闭环，完整的外耳道是收集外界声波并形成声波共振的主要解剖因素，显微镜下的鼓室成形术，外耳道重建的高度始终有限，基本局限于鼓室外侧壁高度，遗留大小不等的术后乳突腔，形成不规则甚至畸形的外耳道腔，对于声波能量的收集较差，亦不能产生足够的扩音效果。其二，修复鼓膜穿孔，维持鼓膜的完整性，耳屏软骨及软骨膜相较颞肌筋膜更具有韧性，能够对鼓室的空间起重要的支撑作用，抗感染及抗外力移位作用强，生命力更顽强，移植的软骨-软骨膜复合体几乎全部成活，对于听力重建的效果有重要保证，而颞肌筋膜在修复鼓膜穿孔时，时常可以看见颞肌筋膜萎缩变形，或受鼓室内纳吸棉或者明胶海绵吸收的影响，不能和鼓膜内层有效贴合，形成移植床塌陷，导致鼓膜上皮爬行受到不同程度的阻碍，常见遗留边缘穿孔，甚至完全无效，遗留大穿孔，无法形成含气的、封闭的鼓室，鼓室内黏膜直接与外界相通，稍遇耳道进水或感染，便出现耳道流脓，病人不胜其烦[8]。其三，耳内镜直视下清除前庭窗和圆窗周围肉芽及硬化灶具有巨大优势，镫骨底板的正常运动是整个听力重建的核心之一，其周围的肉芽及硬化灶比较多见，耳内镜下直视面神经水平段和镫骨的关系，解剖明确，位置清楚，处理病变时几乎无需顾忌面神经损伤，而在显微镜下处理镫骨底板周围及圆窗周围的肉芽及硬化灶时，常感觉空间受限而需要变换病人头位及调整显微镜镜头角度，有时不得不进一步继续磨低面神经嵴，既增加手术时间，又增加手术风险[9]。其四，耳内镜下听骨链的重建，初始时单手操作，较双手操作略显不便，经过几例听骨链重建训练后，亦能够轻松自如半植入式地戴帽，及全植入式重建，重要的是在内镜下可轻松反复调整，对假体听骨稳定性和密接性都具有重要保障。其五，耳内镜下可以轻松找到咽鼓管鼓室口，并对其进行探查，然而在显微镜下即使将病人的头位调整到最适合位置，亦难以真正窥及咽鼓管鼓室口，有面神经嵴过高的因素，也有鼓岬及其鼓室增生的肉芽组织遮挡等因素，更难以探查咽鼓管鼓室口。

综上所述，耳内镜下Ⅲ型鼓室成形术较显微镜下具有明显的优势，亦对中耳功能有更合理的保护和重塑作用。