持久性隆起性红斑合并多系统损害一例

胡名玉 徐薇薇 周朋朋 唐俊婷

昆明市昆明医科大学第一附属医院皮肤科,云南昆明,650032

临床资料患者,女,66岁。因四肢、臀部斑块、结节伴痛2年余,再发2个月来诊。2年余前患者无明显诱因双足踝关节周围出现瘀斑、斑丘疹、结节、斑块,初期质软,逐渐变硬,伴烧灼感。期间出现眼部疼痛、视物模糊等症状,3个月后双膝关节、双侧臀部逐渐出现暗红斑、结节、溃疡伴针刺样疼痛,患者未予重视。5个月后双手指间关节、掌跖关节、肘关节伸侧出现瘀斑、丘疹、结节、溃疡,伴皮疹处疼痛,同时出现关节痛和腹痛,于当地医院就诊,诊断“血管炎”,予“甲泼尼龙40 mg每日1次”及外用药(具体不详)等治疗,1个月后上述皮疹好转,患者自动停药。2个月前患者四肢关节及臀部无明显诱因再次出现对称性瘀斑、紫红色丘疹、结节、斑块,部分可见破溃,无分泌物渗出,皮损处感明显疼痛,呈阵发性刺痛,四肢关节周围出现明显疼痛,并出现脐周隐痛,可自行缓解,无恶心、呕吐、腹胀等不适。病程中无发热,体重无减轻,无晨僵,无活动障碍、无感觉障碍及神经粗大等不适,大小便正常。

患者2年前诊断“右眼角膜溃疡”未治疗。

体格检查：一般情况可,发育正常,营养中等,神清语明,自主体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心率65次/分,律齐,未闻及病理性杂音;腹软,脐周压痛,无反跳痛、腹肌紧张、板状腹,肝脾未触及;四肢关节无活动受限、畸形,肘关节、膝关节压痛(+);肛门外生殖器未检。皮肤科检查：双踝、膝、肘关节伸侧、双手掌指关节、指间关节伸侧以及双侧臀部散在或密集分布对称性花生至鸡蛋大小不规则瘀斑、色素沉着斑,部分瘀斑基础上可见散在豌豆至蚕豆大小黑紫色硬结节以及斑块,伴压痛,部分结节见溃疡以及结痂(图1)。

图1 1a：臀部、大腿瘀斑、色素沉着斑;1b：双膝关节瘀斑、结节、溃疡、色素沉着斑;1c：双手掌指关节、指间关节伸侧结节、斑块、溃疡;1d：踝关节伸侧结节、色素沉着斑

实验室检查：三大常规、凝血功能、HIV+梅毒、补体、抗核抗体、ANCA未见异常。粪便潜血：隐血实验阳性(+),12项细胞因子联合检测：白介素-1B 13.39 pg/mL,类风湿相关抗体6项：类风湿因子IgA 251.61 U/mL,类风湿因子IgG 130.88 U/mL,类风湿因子IgM 210.92 U/mL。踝关节X线：左踝关节退行性病变;双手掌关节X线：(1)双手上述骨质改变;(2)双侧尺骨正向变异。双手关节超声：双手近端指关节骨质增生,骨赘形成, 双腕关节骨质增生。眼前段照相示：右眼边缘角膜溃疡(图2a)。胸部CT提示：肺间质纤维化(图2b),腹部CT+增强：肝脏多发小囊肿;双肾小囊肿。

图2 2a：右眼前段照相示右眼边缘角膜溃疡;2b：胸部CT示肺间质纤维化

组织病理示：表皮角化过度,真皮全层可见弥漫中性粒细胞浸润,可见核尘、核碎及大量红细胞外溢,血管管壁增厚,部分区域可疑纤维素样变性,真皮中、深部胶原纤维增生(图3)

图3 3a：表皮角化过度,真皮全层可见弥漫中性粒细胞浸润(HE,×100);3b：血管管壁增厚,部分区域纤维素样变性,可见核尘、核碎、大量红细胞外溢,真皮中、深部可见胶原纤维增生(HE,×200)

结合临床及组织病理特点,诊断为持久性隆起性红斑合并多系统损害。治疗：予甲泼尼龙(40 mg,静脉滴注,1次/d);调节免疫：羟氯喹(100 mg,口服,2次/d);抗血小板聚集：双密哒莫(50 mg,口服,2次/d);外用药物：卤米松乳膏(2次/d)等治疗。7天后结节、斑块较前变平、颜色变暗,腹痛、关节疼痛明显好转出院,出院后继续口服甲泼尼龙32 mg/d,每两周减2片,减至8 mg后维持治疗;羟氯喹(100 mg,口服,2次/d),2个月后随访,未复发。

讨论持久性隆起性红斑(erythema elevatum diutinum,EED) 是一种慢性复发性疾病,是皮肤变应性血管炎的一个亚型。其特点是四肢伸侧多发性持久性、对称性暗红色的丘疹、纤维化斑块与结节,常见于成年男性[1］,本病病理表现为慢性伴纤维化的白细胞碎裂性血管炎[2］。本例患者病程长,主要表现为四肢大关节及掌指关节伸侧及臀部斑块、结节、溃疡,伴痛,结合临床资料以及病理结果,符合持久性隆起性红斑。易误诊为坏疽性脓皮病、白塞氏病、Sweet综合征等,临床上应注意鉴别。持久性隆起性红斑常合并几种全身性疾病,包括血液系统肿瘤、传染病、自身免疫性疾病、肿瘤和炎症性疾病等[3,4］。本例患者发病期间出现肠道炎症、关节炎、肺纤维化及眼角膜溃疡等,提示患者EED合并多个系统损害。患者开始发病出现视物模糊,诊断为角膜溃疡。相关报道2例以边缘性角膜溃疡(PUK)为先发症状的EED患者, PUK是EED最常见的眼部合并疾病,表现为结膜充血、疼痛、流泪、畏光及视力减退,严重者可出现角膜溶解、巩膜坏死、色素膜炎症,严重影响视力[5］;因此,PUK为先发症状的EED患者早期的眼部检查对排除该并发症尤为重要。本例患者两次发病均出现腹痛和关节痛,在使用糖皮质激素治疗后好转。相关报道EED合并类风湿性关节炎[6］以及多发性骨关节炎等疾病[7］,其可能是EED皮肤微血管中免疫复合物沉积的抗原引起的关节炎型免疫反应所致,即III型超敏反应[4,8］,因此认为本例患者EED引起关节炎改变。有多例报道EED患者出现腹痛、腹泻等症状,认为EED患者与炎症性肠病有关[9-11］,本例患者未行胃肠镜无法明确肠道炎症性质,但EED患者出现腹痛可能是炎症性肠病的表现。在病程中发现肺纤维化改变,是否肺纤维化与EED相关,有相关报道髓过氧化物酶-抗中性粒细胞细胞质抗体阳性的EED患者肺间质纤维化加重[12］,但本例患者中EED是否是引起肺间质纤维化发生尚未确定。总之,EED患者可能合并多系统的损害,发生EED时应高度警惕系统性血管炎改变,需行全身系统检查,排除系统损害,以便早发现、早干预,从而改善预后。

EED治疗上首选药物是氨苯砜[13,14］,亦可根据患者情况加用糖皮质激素和免疫制剂[7］。本例患者治疗上我们选用了糖皮质激素以及羟氯喹,同时抑制血小板黏附和聚集,加快溃疡愈合,配合外用药物治疗后,病情好转,皮疹消退,提示治疗有效。