针灸治疗脑卒中后尿失禁研究进展与思考※

张盈盈,洪寿海,徐 福

(1.浙江中医药大学,浙江 杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第一医院,浙江 杭州 310016)

脑卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence,PSUI)是由脑卒中后患者大脑神经受损导致膀胱逼尿肌功能失去控制,尿道内、外括约肌松弛,从而尿液不受控制外溢,进而表现为不同程度的尿频、尿急和急迫性尿失禁等一系列临床综合症状,属于脑卒中后常见并发症[1]。随着我国老龄化人口不断加重,PSUI患者也不断增加,PSUI病程较久者可并发褥疮、泌尿系统感染等,影响患者的康复[2]。尿失禁给患者造成的尴尬处境和不适应感,是一种能使患者失去自我认同、自我存在及自我满足的动态过程,易引发患者抑郁情绪,降低患者的生活质量,也给社会经济和医疗环境造成负担[3]。目前,关于治疗PSUI的药物及功能锻炼等效果不甚理想,仍需探寻新的安全有效的治疗方式。

《黄帝内经》曰:“用针之要,在于知调阴与阳。”针灸具有独特的“调衡效应”,可以通过腧穴及针灸手法的作用,恢复机体平衡。研究表明,针灸不但可以直接调整中枢各网络之间的平衡,还能对脑内植物性中枢进行整合进而影响其他器官功能[4]。针灸疗法具有刺激运动传出神经和传入神经的双重功能,可以调节中枢神经、周围神经的兴奋性与抑制性,从而改善膀胱尿道的功能,在促进神经功能恢复方面具有良好的疗效,并可对病变部位组织、器官功能障碍起到一定的调整作用,从而改善患者排尿功能及生活质量[5]。针灸疗法在治疗PSUI方面具有潜在优势。因此,本文通过检索相关文献对针灸治疗PSUI的研究现状进行总结,并对当前研究存在的问题进行探讨,以期为临床制订后续针灸治疗PSUI方案提供一定的研究思路。

1 针刺疗法

1.1 毫针、圆利针针刺法 《灵枢·官针》言:“九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施也。”毫针和圆利针可用于不同部位的针刺或刺血。研究表明,脑卒中后患者大脑皮层的兴奋性受到抑制,进而神经支配功能障碍,引起尿失禁,而针刺具有调节神经系统及促进中枢和外周神经系统恢复的作用[5-7]。研究发现,在盆底肌肌力收缩康复锻炼的基础上采用毫针针刺治疗PSUI,穴位取曲骨、中极、关元、水道、阴陵泉、三阴交、水泉[8],或百会、三阴交、关元、列缺、曲泉[9],治疗后患者尿急程度评分、尿失禁程度评分等均有明显改善。以中极、水分、肾俞、三阴交为主穴,在进行常规毫针针刺的同时加用秩边透水道针法能更好地改善PSUI患者临床症状[10]。圆利针针体粗,刺激强度大,在中极、膀胱俞、肾俞、三阴交进行毫针针刺时增加圆利针针刺代秩边穴,并配合盆底肌训练,可有效改善PSUI患者临床症状[11]。

1.2 芒针针刺法 芒针系由古代九针之一的“长针”发展而来,具有深刺的特点,在疏利气机、通调腑气方面优势明显。高乐等[12]采用芒针配合醒脑开窍针刺法治疗PSUI患者,取效明显,其中用芒针直刺中脘,使患者整个上腹部获得针感;斜刺关元、水道,并使针感向尿道、会阴部放射。曾祥新等[13]采用电针(中极、膀胱俞、肾俞、三阴交)联合芒针透刺(秩边透水道)治疗PSUI患者,发现该法可直接刺激膀胱逼尿肌、尿道外括约肌,迅速取效,缩短疗程,疗效优于单纯电针治疗。武小利等[14]对比芒针透刺(气海透中极、秩边透水道、三阴交透阴陵泉、肾俞透膀胱俞)配合盆底肌训练、常规针刺配合盆底肌训练及单纯盆底肌训练治疗PSUI患者的疗效,发现芒针透刺配合盆底肌训练在改善各项尿动力学指标方面更具优势。

1.3 电针疗法 电针是传统针刺与电刺激疗法的结合。研究表明,电刺激可以兴奋交感神经,抑制膀胱逼尿肌的收缩,同时又可促进尿道内括约肌的收缩,改善患者排尿功能、生活质量,对神经系统功能的调节具有良好的远期疗效[15]。王广武等[16]采用电针(百会、四神聪、肾俞、会阳)治疗中风后恢复期尿失禁患者,其中腰部穴位针感以向下肢放射为度,结果表明治疗后患者尿失禁程度及临床症状评分较治疗前改善。采用电针八髎穴(针感向小腹部放射)联合常规康复训练治疗PSUI患者,可降低日均排尿次数、日均尿失禁次数及残余尿量,提高日均单次排尿量、最大膀胱容量、最大尿流速率,提高临床疗效[17]。采用电针中极和关元(针尖向膀胱方向斜刺)联合常规治疗PSUI患者,可改善膀胱顺应性,减小膀胱及逼尿肌压力,增大膀胱容量,促进其膀胱功能恢复[18]。

1.4 飞针法 《金针赋》云:“上下左右,四围飞旋。”飞针法是一种辅助针刺的手法,通过旋转针体而增加对腧穴的刺激量,达到增效的目的。郑淑云[19]选取曲骨、中极、关元等穴位采用飞针法治疗PSUI患者,能显著改善尿意感,控制排尿,改善相关症状,总有效率为90.63%,且高于不施以飞针法治疗的68.75%。

2 灸法治疗

《医宗金鉴·刺灸心法要诀》云:“凡灸诸病,火足气到,始能求愈。”PSUI多由肾阳不足、肾气不固、膀胱失约所致,而艾灸具有温通气血、温补元阳、健脾固肾、激发经气之功,因此采用艾灸为主的方法治疗PSUI具有显著优势。根据文献来看,具体艾灸方法众多,包括直接灸、雷火灸、温和灸、隔盐隔姜灸、热敏化灸等,其中使用最多的为温和灸及隔盐隔姜灸。

2.1 温和灸 研究表明,直接艾灸关元或在中医康复护理模式上艾灸关元、足三里、气海等穴位,能有效缓解患者PSUI的情况,提高患者的生活质量[20-21]。冷军等[22]发现长时灸百会能改善脑卒中后认知功能障碍性尿失禁患者认知功能障碍及临床症状,提高患者日常生活能力。

2.2 隔药物灸 研究发现,取百会、气海、关元、中极、次髎、足三里穴,采用隔药饼灸治疗PSUI,较单纯毫针针刺疗法收效更佳[23]。隔姜隔盐灸联合针刺或隔盐灸联合电针或竹隔盐灸联合盆底肌训练均能改善PSUI患者的尿失禁程度、临床症状,疗效均优于单法(针刺、电针、盆底肌训练)治疗[24-26]。对于缺血性脑卒中后急迫性尿失禁患者,温雅丽等[27]在西药联合针刺治疗基础上加用隔姜隔盐灸神阙穴治疗,治疗后,患者尿失禁程度量表评分降低,生活质量提高。针对肾阳虚型PSUI患者,在尿失禁常规护理的基础上,增加温阳补肾灸(隔盐灸神阙穴)治疗,有助于改善患者阳虚症状,提高患者生活质量[28]。采用深刺八髎穴(针感向阴部、会阴部或下腹部放射)结合隔附子饼灸(气海、关元、神阙穴)治疗肾阳虚型PSUI,可明显改善患者肾阳虚症状[29]。

2.3 热敏灸 研究发现,采用热敏灸(关元、气海、中极、膀胱俞、三阴交)联合盆底肌功能锻炼治疗老年PSUI患者,可提高患者的治疗效果及生活质量,减少尿路感染[30]。包烨华等[31]采用热敏灸气海、关元、三阴交治疗PSUI,结果显示该法可有效降低PSUI治疗分级程度,疗效优于灸盒灸治疗。

3 其他针灸疗法及相关疗法

3.1 穴位埋线 《灵枢·终始》云:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之。”穴位埋线法通过“留针”代替传统的针刺,长期有效地调节机体神经-体液平衡,达到疏通经络、调和气血、平衡机体阴阳之功[32]。黄河等[33]比较药物配合排尿训练与穴位埋线(肾俞、膀胱俞、次髎、中髎)对PSUI患者的影响,两种方法均能改善患者病情,且穴位埋线的临床疗效更佳。与普通针刺疗法比较,穴位埋线(百会、中极、次髎、肾俞、膀胱俞、三阴交)或头部透穴(前顶透前神聪、左右神聪透百会等)配合腰腹部埋线更能改善PSUI患者尿失禁症状,减轻尿失禁程度[34-35]。

3.2 脐针 《道藏》云:“脐为后天之气舍。”脐针治疗可以起到一穴多用、一穴多针、一穴多效的作用。姚娟娟等[36]在中药调理的基础上加用脐针(脐壁的上1/3部位选取坤、艮、乾、坎4个方位依次进针)治疗中风后脾肾阳虚型尿失禁患者,结果显示该法可改善患者临床症状,有效缓解尿动力学相关指标,且安全性较高。

3.3 头皮针 研究表明,头皮针对PSUI等脑源性疾病具有治疗特异性,不仅短期疗效明显,对反复发作的患者亦有疗效[37]。孙远征等[38]比较针刺足运感区结合局部电针围刺与常规针刺、常规针刺联合足运感区治疗PSUI的临床疗效差异,结果发现,3组患者治疗后尿失禁程度、尿失禁临床症状评分及日常生活活动能力(ADL)评分均较前改善,但针刺足运感区结合局部电针围刺在改善尿失禁程度、尿失禁临床症状方面的优势更明显。采用头针足运感区配合电针八髎穴治疗PSUI患者,可改善盆底肌功能及自主排尿功能,提高疗效[39]。黄俏敏等[40]采用头皮针(取前顶、百会、后顶、顶旁1线等)针刺治疗PSUI,结果发现疗效优于仅用体针治疗,且复发率低、刺激量大、留针时间长,效果更好。

3.4 耳穴 耳为宗脉之所聚,能反映机体病变。采用耳穴按摩、耳穴贴压综合治疗PSUI患者,与提肛运动比较,前法的临床疗效更佳[41]。在耳穴贴压的基础上联合任督脉针灸治疗,能提高PSUI患者排尿完全自控率,改善患者尿失禁症状[42]。

4 针灸结合疗法

针之不为,灸之所宜。针刺与艾灸相合以治,具有更强的温通经脉、行气活血、激发经气的作用。姬佳等[43]将70例PSUI患者分为对照组和观察组,对照组采用常规康复治疗,观察组在对照组治疗基础上加俞募配穴针刺法配合雷火灸治疗,结果显示,观察组改善PSUI程度,减少患者排尿及尿失禁次数疗效更好。李玉珍等[44]采用艾盒灸联合电针腹部穴位(关元、气海、中极、水道)治疗PSUI患者,结果发现该法能显著改善患者尿失禁程度。姜超等[45]在口服金匮肾气丸、缩泉胶囊基础上,给予头部足运感区和肾俞、会阳穴电针治疗并配合艾灸关元、气海穴治疗,结果显示该法可明显改善肾阳不足型PSUI患者症状,减少尿失禁次数,提高膀胱最大容量,降低膀胱残余尿量,降低尿失禁程度,提高疗效。

5 讨论

5.1 针灸治疗PSUI的有效性仍待高质量文献证据的支持 目前采用针灸疗法治疗PSUI的文献众多,并且均获得阳性结果,但传统针刺、电针、隔姜盐灸的临床研究文献质量偏低,临床仍不能获得足够的证据支持这些疗法的有效性。最新的系统评价显示,艾灸治疗PSUI具有潜在疗效,但需更多高质量随机对照试验(RCT)研究提供更多的试验证据[46]。因此,需要在现有研究的基础上,总结出较好的针灸治疗方案,并严格采用高质量RCT研究等方法,进一步科学论证针灸疗法的有效性及安全性。

5.2 众多针灸疗法的作用规律仍待明确 目前,针灸疗法治疗PSUI的具体方法众多,如针刺、艾灸等,且众多研究采用联合疗法,如基础治疗联合针灸疗法、针刺与艾灸联合使用等,可调动全身经络气血的运行,增强膀胱局部肌肉、神经调节作用,增加膀胱对尿液的固摄作用等。此外,不是所有配穴一定有协同效应[47]。与灸法受困于艾灸材料、火力及中药疗法受限于辨证处方不一相比,电针法更能客观控制刺激量,明确疗效。因此,在众多研究中获得最佳的针灸治疗PSUI的研究方案及治疗规律,能更好地指导临床,故需深入开展针灸研究。

5.3 研究对象需要进一步细化 明确的研究对象是获得明确针灸疗效的基础。脑卒中包括缺血性脑卒中(脑梗死)和出血性脑卒中(脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血),属于中医“中风”范畴。PSUI属于神经源性膀胱,那么针灸对于不同的脑卒中引起的尿失禁疗效是否一致。中医认为,PSUI属于中风后遗溺或小便不禁等范畴,病因病机可能为脑络瘀阻,脑失所主,肾气亏虚,肾虚失于固摄,致使三焦决渎无力,或肾阳虚衰,膀胱气化失司,抑或气滞、血瘀所致经脉瘀阻,膀胱失约,尿遗不止。因此,对于不同证型的患者也需采用不同的针灸治疗方案。目前,众多研究对病型、证候、症状未做出细化,今后研究可以细分研究对象,进一步探究研究差异性。

5.4 疗效评价指标不统一 合适的疗效评价指标是正确评价针灸疗法有效性的重要前提之一。从目前的研究文献来看,穴位配伍、针刺角度、针刺深度、针灸刺激方式、针灸刺激强度,以及各研究方案之间采用的疗效指标均不统一。有的研究所用的疗效评价指标均仅以主观评价量表为主,缺乏客观指标,且疗效评价时间均较短,缺失长时间的随访跟踪。研究表明,通过观察尿失禁症状的改善程度能够预测脑卒中患者的康复程度,因此在疗效评价方面增加脑卒中相关指标观察可能也具有重要意义[48]。针刺可改善脑细胞活动,激活被抑制的神经纤维,调控运动神经元活动,而脑卒中功能的改善对尿失禁也有改善作用;针刺还能调节患者焦虑、情绪,改善尿失禁症状。对于疗效指标的选择需要主客观相结合,短期长期疗效相结合,尿失禁疗效和脑卒中疗效相结合等。

5.5 综合疗法研究有待进一步探索 除针灸疗法外,治疗PSUI的其他方法较多,包括行为疗法、药物疗法、电刺激疗法、盆底肌训练及手术治疗等。将针灸与这些治疗方法结合,可提高疗效,加强针灸治疗作用。以电刺激为例,电刺激有骶神经调节、阴部神经调节、阴部电刺激、经皮胫神经电刺激和联合电刺激等方式,可直接或间接作用于神经肌肉,其中阴部神经刺激能显著改善压力性尿失禁,有学者采用骶四针电针治疗PSUI收效显著[49-51]。