抗阻训练对老年慢性心力衰竭合并衰弱病人的影响

胡亦伟，熊晓云，孙兴兰，宋玉洁，邱红云

南昌大学第二附属医院，江西 330006

老年慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF)病人常合并衰弱[1]，已有数据显示，老年CHF 病人的衰弱患病率为56.9%[2]。Wang 等[3]系统评价结果显示，合并衰弱的老年CHF 病人比无衰弱的老年CHF 病人预后更差，且死亡率和再入院率更高。Morley等[4]的Meta分析数据显示，合并衰弱的老年CHF 病人易发生跌倒，肢体活动能力严重下降，日常生活能力与自理能力明显下降。Denfeld 等[5]分析结果表明，合并衰弱的老年CHF 病人与非衰弱老年CHF 病人相比，更易出现严重的呼吸困难、唤醒障碍和心理问题，从而导致生活质量严重下降。《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》及2020 年《国际肌少症和衰弱研究会议（ICFSR）共识指南》指出，运动康复干预对心力衰竭及衰弱均有改善效果[6-7]。Hirai 等[8]研究表明，运动康复可直接促进老年CHF 病人全身骨骼肌氧气能量快速转运、释放和有效利用，提高全身氧分压，增加循环血流-肌细胞氧流量，从而有利于改善老年CHF 病人的衰弱状况。以老年CHF 合并衰弱病人为中心开展的各种运动锻炼可以明显改善衰弱老年病人的运动耐力，减轻其机体衰弱症状[9-10]。因此，对老年CHF 合并衰弱病人尽早进行有针对性的医学干预措施对改善该类病人的预后有重要意义。目前国内外已有心力衰竭运动康复相关指南和共识，但专门针对老年CHF 合并衰弱病人的运动康复训练干预研究较少。本研究根据临床需求对老年CHF 合并衰弱病人进行运动康复干预，以期丰富和发展老年CHF 合并衰弱病人的相关理论知识，改善病人衰弱状况，提高病人握力、运动耐力，为临床医护人员有效开展心脏运动康复提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022 年1 月—8 月在南昌大学第二附属医院心内科住院的110 例老年CHF 合并衰弱病人为研究对象。纳入标准：1）年龄65～80岁；2）符合《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》诊断标准，且纽约心脏病学会(NYHA)心功能分 级 为Ⅱ级 或Ⅲ级[11]；3）Fried 衰 弱 表 型 得 分≥1 分[12]；4）左室射血分数≥35%；5)具备正常的思维、认知和表达能力；6）自愿参加且已签署知情同意书。排除标准：1）处于疾病急性发作期或临终；2）严重失能或有脑卒中后遗症；3）存在严重的骨骼肌肉疾病、骨质疏松或营养不良；4）存在严重的器质性疾病。剔除标准：1）未完成研究；2）拒绝随访、随访期间未接或拒接电话2 次。采用随机数字表法将病人分为对照组50 例和试验组60 例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已获得南昌大学第二附属医院伦理委员会审核通过[伦理审批号：I-医研伦审〔2022〕第（68）号]。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 组建研究团队

组建研究团队，包括护士长、心脏康复师、心血管病科医生、老年医学科医生、心脏康复专科护士各1名，责任护士4 名，硕士研究生3 名。由护士长（副主任护师）担任组长，负责组织和领导团队工作，对干预方案实施过程中进行整体协调及质量把控；心血管病科医生负责运动康复方案的制定；老年医学科医生负责运动康复中运动安全的培训与指导；心脏康复师负责协助干预方案中关于病人运动康复方面的咨询；责任护士及心脏康复专科护士（主管护师）负责运动康复干预实施；研究生负责干预方案实施前的准备咨询工作、相关知识培训、病人院外随访记录及随访数据的收集和统计。

1.2.2 对照组干预方法

进行热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动。心功能Ⅱ级的病人采取立位锻炼，心功能Ⅲ级的病人采取坐位锻炼。1）热身运动：包括颈部放松运动、扩胸运动、原地踏步，每个动作2 组。CHF 合并衰弱前期的病人每次运动5 min，每周3～5 次；CHF 合并衰弱的病人每次运动3 min，每周3～5 次。2）有氧运动（呼吸操）：坐位呼吸操分为8 步，腹式呼吸即一手放于胸前，一手放于腹部，全身肌肉放松，采用鼻吸口呼的方式进行呼吸，呼气时腹部收缩将气缓缓呼出，吸气时尽力挺腹，胸部不动；头颈运动即双脚与肩同宽，仰头吸气，头颈部尽量后伸，低头呼气，下颌尽量贴近胸骨，然后左右转头，转头吸气，回头呼气，头颈尽量向后方转动；肩部运动即双脚与肩同宽，肘部抬高至与肩同高位置，外展至180°左右，再向下向后旋转，吸气用力，呼气回正；转体运动即双脚与肩同宽，一手搭肩，一手平举，旋转上身时吸气，转回时呼气；体侧屈运动即双脚与肩同宽，双手平举，分别向两侧做侧屈动作，侧屈时吸气，回正时呼气；屈肘下蹲即双脚与肩同宽，双手用力握拳屈肘，膝关节微屈不超过脚尖，随吸气和呼气做下蹲动作，直立位伸肘吸气，下蹲屈肘呼气；双手举托即双脚与肩同宽，双手交叉上托至胸前，双臂反转后继续上托，至上肢完全伸直，呼气时双臂下落；踝泵运动即吸气勾起双足，呼气回正。立位呼吸操前7 步同坐位呼吸操，第8 步为踮脚运动，即双脚与肩同宽，吸气踮起双足，呼气回正。CHF 合并衰弱前期的病人每次训练20～30 min，每周3～5 次；CHF 合并衰弱的病人每次训练15～20 min，每周3～5 次。3）平衡训练：坐位平衡练习具体方法为坐在床边或椅子上，双脚分开踏在地面上，双臂交叉抱于胸前，躯干先向左侧摆动，维持2 s 后还原，再向右侧摆动，维持2 s 后还原，交替进行；立位平衡练习具体方法为站在床边，双脚分开与肩同宽，双臂向两侧平举，身体先向左侧摆动，维持2 s 后还原，再向右侧摆动，维持2 s 后还原，交替进行。CHF 合并衰弱前期的病人每次运动5 min，每周3～5次；CHF 合并衰弱的病人每次运动3 min，每周3～5次。4）柔韧运动：针对主要肌肉群拉伸，肢体拉伸时达到一个轻微的阻抗，保持拉伸动作10～30 s，进行拉伸动作时注意有规律的呼吸。CHF 合并衰弱前期的病人每次运动5 min，每周3～5 次；CHF 合并衰弱的病人每次运动3 min，每周3～5 次。

1.2.3 试验组干预方法

在对照组基础上进行抗阻运动（弹力带）。1）前蹬训练：病人自然站立或坐位，一脚踩弹力带，将弹力带两端分别缠绕于双手，呼气时脚带动弹力带向外踢，吸气时缓慢返回起始位置；2）胸前外推训练：病人自然站立或坐位，将弹力带两端分别缠绕于双手，肘部弯曲及伸展交替进行，期间注意拉伸弹力带时动作应尽量缓慢以保护关节和肌肉，切勿立即松开弹力带或快速回到原始位置，训练过程中尽量避免憋气，拉伸弹力带时呼气，放松弹力带时吸气。CHF 合并衰弱前期的病人每次训练10～15 min，每周2 次或3 次；CHF 合并衰弱的病人每次训练5～10 min，每周2 次或3 次。

1.3 评价指标

1.3.1 衰弱状况

于干预前、干预后4 周、 干预后8 周采用Fried 衰弱评估量表进行评价，该量表由Fried 等[12]于2001 年首次提出，用以评估≥65 岁老年人的衰弱状态。量表的Cronbach's α 系数为0.9[13]。王燕秋等[14]将其翻译为中文并进行应用，证明其具有良好的科学性。量表包括5 个衰弱指标，即出现不明病理原因的体重逐渐下降、全身自觉肌肉疲劳乏力、躯体活动速度降低、行走步速开始减慢、双手握力下降，每个指标均为0 分或1分，总分0～5 分，得分越高表示老年人衰弱越严重，0分为无衰弱，1 分或2 分为衰弱前期，3～5 分为衰弱。

1.3.2 握力

于干预前、干预后4 周、干预后8 周采用握力器对病人握力值进行测量。握力是评价人体上肢肌力的重要指标之一。使用手握式握力计测量握力是一种方便、简单、可信赖的方法。根据国际标准方法，握力值测量时要求病人取立位，采用优势手，屈肘呈90°，上臂贴紧胸部，嘱病人尽力握紧握力器并持续3 s，测量2次，读取数据并记录最大值[15]。两次测量间隔15 s 以上，测量单位为kg[16]。

1.3.3 6 min 步 行 距 离（6 minute walking distance，6MWD）

2002年，美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）[17]在发表了有关6MWD 的科学声明，用于评价病人的运动耐量、医疗干预效果以及疾病预后等，具有良好的实用性和有效性。6MWD 按照距离可分为4 个等级，＜300 m 为1 级，300～＜375 m 为2 级，375～450 m为3 级，＞450 m 为4 级，分级越高表明心功能越好，3级或4 级说明心功能接近或已达正常水平。于干预前、干预后4 周、干预后8 周对病人6MWD 进行测量。

1.4 质量控制

1）干预方案实施前，对研究团队成员进行集中培训，培训内容包括干预方法、研究方案、评估方法，并进行一致性检验。2）建立质量控制小组，护士长为质量控制小组组长，护士长和研究者共同监督管理运动康复干预方案的实施情况。每周召开1 次或2 次团队讨论会，对方案实施过程中遇到的阻碍因素进行讨论，使运动康复干预方案执行性提高。3）为避免干预者不同造成的偏倚以及病人之间相互沾染，两组病人被安排在同一科室的不同房间。4）进行问卷调查时，采用统一指导语，确保数据的可靠性。5）为确保录入数据的准确性及严谨性，由双人将收集到的数据录入电脑，录入后再次查对。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，定量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；定量资料不符合正态分布采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验、广义估计方程分析；定性资料以频数及百分比（%）表示，采用χ2检验、秩和检验、广义估计方程分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人衰弱状况比较（见表2）

表2 两组病人衰弱状况比较 单位：例（%）

2.2 两组病人握力比较（见表3）

表3 两组病人握力比较[M（P25，P75）] 单位：kg

2.3 两组病人6MWD 比较（见表4）

表4 两组病人6MWD 比较[M（P25，P75）] 单位：m

3 讨论

3.1 在热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动基础上联合抗阻训练可改善老年CHF 合并衰弱病人的衰弱状况

本研究结果显示，干预后4 周及8 周试验组衰弱状况均低于对照组（P＜0.05），表明在热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动基础上联合抗阻训练使用可改善病人衰弱状况，促使病人身体活动增加，预防衰弱加重，降低衰弱程度。张丽秀等[18]研究显示，有氧运动可以清除血清炎症介质，促进肌红蛋白合成，从而增强骨骼肌力量，改善病人衰弱状况。原因可能为：衰弱是一个逐渐由生理表型向临床表型转变的过程，肌肉减少是其核心病理基础[19]。随着年龄增长，老年人各系统机能逐渐下降，其中以运动系统下降最为明显，容易引起肌肉数量减少，肌肉质量降低，导致上下肢肌肉力量下降，从而出现握力低、步行速度慢等衰弱表现[20]。

3.2 在热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动基础上联合抗阻训练可提高老年CHF 合并衰弱病人握力

本研究结果显示，干预后4 周及8 周试验组握力均高于对照组（P＜0.05）。安丙辰等[21]研究发现，练习弹力带可以改善上肢肌力，增强下肢肌力。Cameron等[22]研究表明，综合训练形式对老年病人的握力有改善作用，与本研究结果相似。原因可能为：上肢握力值常用以评价肌肉力量。本研究中，试验组在完成抗阻运动（弹力带）的动作时手始终处于紧握弹力带的状态，整个手臂肌群得到了很好的锻炼，对提高病人上肢肌肉力量具有积极作用。

3.3 在热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动基础上联合抗阻训练可改善老年CHF 合并衰弱病人的运动耐力

本研究结果显示，干预后4 周及8 周试验组6MWD 均长于对照组（P＜0.05）。6MWD 常用于评价心力衰竭病人的活动耐力，表明抗阻训练能一定程度上提高老年CHF 合并衰弱病人的运动耐力。原因可能为：试验组在热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动基础上联合抗阻训练，有氧运动呼吸操可以锻炼呼吸肌，提高活动耐力；抗阻运动可以提高病人下肢肌肉力量，从而使病人6MWD 延长，达到双重提高病人运动耐力的效果。

4 小结

对老年CHF 合并衰弱病人在热身运动、有氧运动（呼吸操）、平衡训练、柔韧运动基础上联合抗阻训练，有利于改善其衰弱状况，提高老年CHF 合并衰弱病人的握力、运动耐力，可为临床医护人员有效开展心脏运动康复提供参考。