膝骨关节病病人术前期望评估工具的研究进展

姚梁怡，陈 静，李 靖，陈 鑫，刘延锦，牛中科，王彦艳*

1.郑州大学护理与健康学院，河南 450000；2.郑州大学第一附属医院

期望指对未来特定事件产生的信念，术前期望即病人期望通过手术取得某些特定的结果，术前期望越符合实际的病人治疗态度和康复意愿越积极[1-2]。膝骨关节病(knee osteoarthritis，KOA)是一种由多因子共同作用导致的膝关节结构和功能严重损害的疾病，临床考虑对严重关节损害病人开展膝关节镜、韧带重建手术，对终末期KOA 病人采取全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗[3-4]。KOA 主要表现为疼痛、肿胀、活动受限，可导致病人生活质量降低，病人对手术预后的期望值较高，尤其是对疼痛缓解、行走能力恢复、关节活动度改善方面的期望较大[5-6]。已有研究指出，当病人存在不切实际的过高或过低的术前期望时，会产生适应性不良行为，降低病人治疗和康复锻炼的依从性，从而影响术后关节功能恢复和病人满意度[7-8]。目前对于KOA 手术治疗病人的临床护理研究多为病人的围术期护理和康复护理研究，病人术前期望对其康复效果的影响研究较少[9-10]，且临床针对KOA 病人术前期望的评估存在测评工具选用不合理、应用指导不完善等问题。现对KOA 病人术前期望评估工具进行综述，旨在为临床护理人员合理选用评估工具、根据病人情况制订针对性的期望干预方案提供参考。

1 术前期望的概述

“期望”一词最早在1955 年Beecher[11]的“安慰剂”和“反安慰剂”作用试验中被提出，其是病人生理和主观行为改变的关键机制。基于社会学习与社会认知理论和反应期望理论等一系列理论框架的指导及其在临床治疗中的应用，期望逐渐有了特定的概念意义。2012 年，Haanstra 等[12]在 术 前 期 望 与TKA 治 疗 结 果 的一致性研究中将预期定义为期待的行为或状态，与期望的定义（对未来可能发生事件的认知）进行区分，并基于班杜拉自我效能理论将术前期望的内涵解释为结果期望、过程期望和自我效能期望，其研究发现，测量的期望类型不同或不同疾病治疗阶段的期望测量将在一定程度上影响病人临床结局的感知情况。2016 年，田瑞瑞[13]将结果期望定义为病人手术前从医护人员、网络媒体或周围人群了解到的手术效果、花费等，并结合自身实际情况对术后恢复疗效提出预设的期望值。2017 年，Laferton 等[1]构建了期望整合模型，涵盖了社会学习与认知理论、反应期望理论和疾病表现常识模型，具体表现为病人对行为态度、疾病治疗和预期结果时间维度方面的期望，促进了术前期望概念的发展。目前，国内外学者关于术前期望的概念尚未达成一致意见，但多数学者认同术前期望可以从既往经历、信息支持和直接观察中有意识地获得，它能够被测量并受感知和认知变化影响[14]。在一定程度上，术前期望可理解为病人正式手术前对手术治疗相关结果（症状缓解、功能改善）的认知。评估术前期望对医护人员了解病人的疾病认知情况、手术治疗信念和康复行为促进等具有重要意义。

2 KOA 病人术前期望评估工具

2.1 医院特殊外科膝关节置换病人期望调查表（Hospital for Special Surgery Knee Replacement Expectations Survey, HSS-KRES）

HSS-KRES 于2001 年由Mancuso 等[15]基于对161例TKA 病人的术前调查和访谈编制而成，旨在评估TKA 病人术前对手术改善关节疼痛、行走能力的期望。Mancuso 等[16]于2008 年开展了1 项随机对照试验，基于术前教育课程是否可以改变TKA 病人对术后1 年恢复的期望值这一研究目的对HSS-KRES 进行修订，由护士采用修订后的HSS-KRES 评估TKA 术前病人对关节功能恢复的期望。修订后的HSS-KRES包含疼痛缓解、基本活动、高屈曲活动、社会互动和心理健康5 个维度，共19 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，从“不适用于我”到“完全恢复正常”依次计0～4 分，总分0～76 分，得分越高表示TKA 病人术前期望水平越高。修订后的HSS-KRES 的Cronbach's α 系 数为0.79[16]。2016 年，田瑞瑞[13]经过翻译、回译、专家咨询、预试验等将HSS-KRES进行汉化，并在102例接受TKA的病人中进行验证，中文版HSS-KRES 的Cronbach's α系数为0.83。Wang 等[17]于2018 年使用HSS-KRES 调查了101 例TKA 病人的术前期望水平。中文版量表优点：问卷条目数适中，内容简短易于理解，可于3～7 min完成测评，临床适用性较好；问卷条目体现心理测量学特征，可为促进测评对象行为转变提供依据。缺点：中文版问卷未在多中心、大样本的TKA 病人中进行检验，一定程度上限制了临床推广。

2.2 病人自我报告期望实现问卷（Patient Reported Fulfilment of Expectation Questionnaire, PROFEX）

PROFEX 由Kumar 等[18]于2015 年 基 于 对523 例因骨性关节炎接受TKA 治疗的病人的术前调查结果和多学科专家小组会议结果编制形成，适用于评估TKA 病人对治疗结果改善的期望和所采取干预措施的满意度。PROFEX分为期望问卷（E-20 Questionnaire）和期望实现问卷(F-20 Questionnaire)两部分，由护士指导接受TKA 的病人填写期望问卷以评估其术前期望水平，包含疼痛缓解和功能恢复期望两个维度，共20个条目，各条目采用Likert 4 级（1～4 分）评分法，得分越高表示病人术前期望水平越高。对436 例TKA 病人的调查结果显示，期望问卷的Cronbach's α 系数为0.93，问卷整体组内相关系数（ICC）为0.91。量表优点：填写时间为8～10 min，操作性强，临床适用性好；测评对象术后活动时对关节疼痛不适的接受程度及期望术后日常生活活动改善的程度等条目内容有利于为护理人员提供参考以进行针对性的干预。缺点：问卷条目数量和相关性仍有待改进；仅在单中心验证，其应用效果仍需进一步探索。

2.3 膝关节术感知问卷（The Knee Surgery Perception Questionnaire，KSPQ）

KSPQ 由Levinger 等[19]于2016 年基于多学科专家小组会议结果和TKA 病人访谈结果编制而成，适用于TKA 病人。KSPQ 的A 部分评估病人术前对膝关节功能和疼痛的感知水平；B 部分测量病人术前期望水平，包含步行、运动、日常活动、幸福感和疼痛缓解期望5 个维度，共20 个条目，各条目采用Likert 7 级评分法，从“一点也不期望”到“非常期望”依次计0～6 分，总分0～120 分，得分越高表示TKA 病人期望水平越高。以西部安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）、牛津膝关节评分（Oxford Knee Score，OKS）作为校标量表，测得校标关联效度分别为-0.69和-0.77。量表优点：量表测得的实际功能水平与术前期望之间的差异有利于确定病人术后不良结局的潜在原因；有利于护理人员在术前向病人提供健康教育并引导病人设立现实的康复目标。缺点：量表的信度检验数值缺失；评估内容不全，未考虑社会支持情况对膝关节手术病人术前期望水平的影响。

2.4 新版膝关节评分系统（New-KSS）

膝关节评分系统（KSS）由Insall 等[20]于1989 年编制，由于其缺少“期望”和“满意度”等病人报告的结局相关内容，难以真实反映病人状况和治疗效果，2012年，Scuderi 等[21]基于多学科协作修订了New-KSS，并运用经典测量理论与项目反应理论对修订的量表条目进行分析与评价，结果显示其适用于TKA病人。New-KSS分为术前和术后两套评分系统，从膝关节指标、人口社会学资料、症状、满意度、期望、功能活动6 个维度评估TKA 病人实际功能和治疗情况，其中，量表期望维度用于评估测评对象术前对关节功能恢复的期望，包含疼痛缓解、日常活动和休闲娱乐活动期望3 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，从“比我想象的要糟糕很多”到“比我想象的要好很多”依次计1～5 分，得分越高表示病人期望水平越高。Noble等[22]对497例术前TKA病人进行测试，结果显示New-KSS各维度Cronbach's α系数为0.41～0.90，期望维度Cronbach's α 系数为0.79。王春生等[23]于2016 年对New-KSS 进行汉化，中文版New-KSS 各维度ICC 为0.82～0.96，期望维度ICC 为0.83。目前，中文版New-KSS 存在选项设计不适合、社会文化差异等应用性不足和信效度指标分析不全面的问题，仍需要进一步修订。量表优点：基于医生客观视角和病人主观视角评估，测评结果具有较高的真实性和指导性；可协助护理人员识别TKA 病人术前期望的影响因素。缺点：量表期望维度评估内容单一，缺乏自我管理相关评估条目。

2.5 OKS

OKS 由牛津大学于1998 年基于36 项简明健康调查问卷（The Medical Outcome 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）和斯坦福健康评估问卷（Stanford Health Assessment Questionnaire，HAQ）编制而成，从关节疼痛、功能两个维度评估KOA 病人对相关症状的感知情况，共12 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，1 分代表“最佳状态”，5 分代表“最糟糕状态”，总分12～60 分，得分越高表示病人对膝关节相关症状的反应越强烈[24]。OKS 的Cronbach's α 系数为0.87，问卷整体ICC 为0.92[24]。2003 年，Moran 等[25]应 用 该 量 表 测评TKA 病人对术后6 个月关节症状改善的期望水平，结果表明，量表测得的期望水平能够指导医生为病人提供更合理的手术治疗方案，有利于病人康复目标的制订。2017 年，林恺等[26]对OKS 进行汉化，并在114例TKA 术前病人中应用，结果显示，中文版OKS 的Cronbach's α 系数为0.885，各条目与总量表的相关系数为0.3～0.8。量表优点：量表条目数少且简单易懂，完成率较高，具有较好的临床适用性。缺点：量表应用于术前期望水平测量缺乏信度和效度检验结果，量表的可靠性和有效性不足；量表得分未设置阈值，临床应用指导受限。

2.6 膝关节损伤和骨关节炎评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）

KOOS 由Roos 等[27-28]于1998 年 基 于 文 献 综 述、对142 例接受膝关节镜检查的病人进行的问卷调查和专家小组讨论结果编制而成，适用于病情较重的膝关节损伤和/或骨关节炎病人，也适用于老年TKA 病人，由病人自我报告膝关节损伤情况。KOOS 包含疼痛、症状、日常生活活动功能、运动和娱乐功能及膝关节功能相关的生活质量5 个维度，共42 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，从“没有问题”到“问题严重”依次计0～4 分。Nilsdotter 等[29]于2009 年 将KOOS 各 条 目 表述方式进行适当调整，用于测量102 例术前TKA 病人KOOS 领域相关的期望水平，问卷各条目采用Likert 5级评分法，从“非常少/糟糕”到“非常多/好”依次计1～5 分，得分越高表示病人对关节恢复的期望水平越高。通过测量KOOS 领域相关期望，有利于医生和物理治疗师引导TKA 病人术前对手术结果建立更现实的期望。王建胜[30]对新加坡学者Xie 等[31]翻译并验证的KOOS进行汉化，中文版KOOS各维度Cronbach's α系数为0.72～0.89，两 次 评 估KOOS 各 项ICC 为0.714～0.853。量表优点：与WOMAC 相比，KOOS 更适用于评估对体育活动有较高期望的病人；采用KOOS 多次重复测量TKA 病人期望水平随时间变化的结果表现更佳，量表具有良好的稳定性。缺点：量表对选项表述的严重程度未作具体说明，测评对象认知偏差可能导致研究结果发生偏倚；量表仅由病人主观报告，缺乏临床检验和辅助检查等客观评估内容。

3 工具应用策略

采用KOA 病人术前期望评估工具可以协助护理人员了解病人在疼痛缓解、行走能力和日常活动能力恢复等方面的康复需求，识别影响病人术前期望水平的因素，是骨科护理人员实施围术期护理和加速康复外科护理的重要辅助工具。而护理人员如何合理选择量表是进行规范评估的关键，为准确测量KOA 病人术前期望水平，对护理人员使用评估工具的建议如下：HSS-KRES、PROFEX、KSPQ 针对TKA 病人特征研制，具有疾病特异性，其中HSS-KRES 发展较为成熟，可多维度评估TKA 病人期望水平，且量表条目数适中，临床适用性好；PROFEX、KSPQ 开发时间较晚，有待在我国病人中进行跨文化调适和验证，以提高评估工具的本土适用性。New-KSS、OKS、KOOS 由病人主观报告，在评估KOA 病人术前期望水平的基础上关注病人围术期功能恢复需求。New-KSS 期望维度测评内容不全，侧重于膝关节功能评估；OKS、KOOS 测评结果有利于护理人员对KOA 手术治疗病人进行针对性的康复干预，但心理测量学指标仍需完善，且量表的应用效果还需在大样本人群中进行验证。

4 小结

目前术前期望概念尚未达成共识，术前期望评估工具由国外学者研制，不同评估工具的侧重点各异，我国学者虽对KOA 病人术前期望评估工具的汉化和应用进行了初步探索，但相关调查问卷的使用规范和推广性不佳，且尚未检索到结合我国医疗环境与病人特征研制术前期望评估工具。未来研究中，我国学者可在参考相关期望研究成果的基础上，结合我国文化背景、医疗环境和病人特征等因素，进一步汉化完善中文版量表或开发本土化量表。