磁共振成像对直肠癌盆腔侧方淋巴结转移的诊断价值分析

罗兆丽，杨春华

新乡医学院第三附属医院磁共振科，河南 新乡 453000

直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤之一，受饮食方式改变及体力活动减少的影响，其发病率持续上升，且在总体上出现迅速年轻化的状况，给社会带来巨大的负担［1］。目前，临床上常采用根治性切除术及盆腔淋巴结清扫术治疗直肠癌，虽然可有效切除病灶、延缓病情进展，但仍然有5%～40%的中晚期患者存在局部复发情况，导致患者的预后较差，生存率降低［2］。盆腔侧方淋巴结转移（PLLNM）是低位局部完全直肠癌常见转移情况，其转移率约为0.5%～49.0%，而出现PLLNM 可能是直肠癌局部复发的重要危险因素，且与病死率高度相关［3］。因此，准确预测是否发生PLLNM 对改善直肠癌患者预后具有重要意义。磁共振成像（MRI）作为临床常用影像学检查手段，具有无辐射、空间分辨率高、可获得多方位图像等优点，通过多序列成像、多图像类型为明确病变性质提供丰富的影像证据［4］。目前，关于MRI 诊断直肠癌PLLNM 的相关研究较少，因此，本研究进一步分析MRI对直肠癌PLLNM的诊断价值，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年3 月—2022 年2 月新乡医学院第三附属医院收治的80 例直肠癌患者作为研究对象。其中男46 例，女34 例；年龄45～78 岁，平均年龄（57.82±6.12）岁；病灶最大直径2～7 cm，平均直径（4.25±0.64）cm；TNM 分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化19 例，中分化43 例，低分化18 例。本研究经新乡医学院第三附属医院医学伦理委员会审核后批准，符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 入选标准

纳入标准：均经影像学检查、病理组织学检查证实，符合2017.V1 版《NCCN 临床实践指南》更新解读［5］中直肠癌的诊断标准；术前均接受MRI 检查及病理活检确诊；具有手术指征，均行直肠癌切除及盆腔淋巴结清扫术；病例资料完整；患者签署知情同意书。排除标准：术前未接受MRI检查，病历资料不完整。

1.3 仪器与检查方法

仪器使用联影uMR770 3.0T 磁共振扫描仪。检查前患者常规禁食6 h，进行灌肠等肠道准备，检查时指导患者取仰卧位，膀胱保持适度充盈，指导患者保持呼吸平静，进行MRI 扫描，扫描范围从腰5 椎体下缘至肛门处，依次进行常规轴位T1WI/FSE 序列扫描（层厚4 mm、层间距1 mm、TR/TE=1 058 ms/9.4 ms、FOV 25 cm×25 cm）、常规轴位T2WI/TSE 序列扫描扫描（层厚4 mm、层间距1 mm、TR/TE=4 600 ms/86 ms、FOV 34 cm×34 cm）、DWI序列扫描（层厚4 mm、层间距1 mm、TR/TE=4 600 ms/95 ms、FOV 25 cm×25 cm，b 值0 或100 s/m2），图像后处理采用GE Work Station AW 4.6工作站。

1.4 图像分析

由2 名工作年限10 年及以上的影像学医师采用双盲法对MRI图像进行分析，对不同性质淋巴结的MRI图像特征（淋巴结短径、边缘情况及信号是否均匀）进行记录，若2名医师分析结果存在不一致则经讨论达成一致。淋巴结转移诊断标准：淋巴结直径＞3 mm，结节边缘模糊且表现为不均匀信号。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用LSD-t 检验，组内比较行单样本t 检验；呈偏态分布的计量资料用M（QR）表示，采用秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以病理结果为金标准，计算MRI 对直肠癌PLLNM 的准确度、敏感度、特异度，采用Kappa检验进行一致性系数分析，Kappa值＜0.4 即一致性较差，0.4≤Kappa 值≤0.7 即一致性中等，Kappa 值＞0.7 即一致性良好。采用Pearson 检验分析MRI 图像特征与直肠癌PLLNM 的相关性。采用多因素logistic回归模型分析影响PLLNM 的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI对直肠癌PLLNM的诊断效能情况

80 例直肠癌患者经病理诊断共检出PLLNM 29 例，未转移51 例；MRI 诊断共检出PLLNM 35 例，未转移45 例，两者的诊断一致性良好（Kappa=0.845）。MRI 诊断准确度为0.925、敏感度0.829、特异度1.000、阴性预测值1.000、阳性预测值0.882、假阳性率0、假阴性率0.171、正确指数0.830。

2.2 不同性质淋巴结的MRI图像特征情况

MRI图像特征中，PLLNM 患者的边缘模糊及型号不均匀占比显著高于未转移者，淋巴结短径显著长于未转移者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同性质淋巴结的MRI图像特征情况

2.3 直肠癌PLLNM与MRI图像特征相关性分析情况

Pearson 相关性分析结果显示，直肠癌PLLNM 检出率与淋巴结短径、边缘模糊及信号不均匀具有正相关性（r=0.608、0.417、0.383，P＜0.001）。

2.4 直肠癌PLLNM的多因素logistic回归分析

以边缘（模糊=0，光滑=1）、短径（＞3 mm=0，≤3 mm=1）、信号（不均匀=0，均匀=1） 为因变量，以PLLNM 为自变量，纳入多因素logistic 回归模型进行分析，结果显示，淋巴结信号是影响直肠癌PLLNM 的独立危险因素（P＜0.01），见表2。

表2 直肠癌PLLNM的多因素logistic回归分析

3 讨论

目前，临床将病理检查及盆腔淋巴结探查术作为PLLNM的诊断金标准，但淋巴结清扫已造成神经血管损伤，造成术后粘连、淋巴管囊肿等并发症。同时临床尝试采用CT预测直肠癌PLLNM，虽然CT 可显示淋巴结位置、数量、形状、大小及钙化情况，能够观察肠系膜根部情况，但无法清晰显示淋巴结内部结构，也无法观察直肠周围组织仅浸润情况。MRI 是直肠癌的临床首要影像学检查方法，与CT相比，MRI对软组织具有高分辨率，评估肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤侵袭深度、环周切缘的准确性更高。

Al-Sukhni 等［6］发表的一项Meta 分析显示，MRI 诊断淋巴结转移的敏感性为0.77，特异性为0.71；Li等［7］发表的一项Meta分析显示，MRI诊断直肠癌淋巴结转移的敏感性为0.76，特异性为0.77；郑建清等［8］纳入病理检查与侧方淋巴结清扫作为参考标准的研究，其Meta 分析结果显示，MRI 诊断核磁共振诊断直肠癌侧方淋巴结转移的敏感性为0.77，特异性为0.77。本研究结果显示，MRI 检查与病理诊断的一致性良好。这提示MRI 对直肠癌PLLNM 的诊断效能较高，分析原因在于，MRI 对软组织的分辨率较高，能够清晰显示淋巴结内部结构、浸润情况及直肠周围情况，具备分析淋巴结形态、边缘及信号均匀度的可能性，是术前评估直肠癌的侧方淋巴结转移的关键诊断成像模式，所以能够准确预测直肠癌患者术前的侧方淋巴结转移可能性。

本研究结果表明，PLLNM患者的MRI图像特征中边缘模糊及信号不均匀占比显著高于未转移者，淋巴结短径显著长于未转移者。这说明不同性质淋巴结的MRI图像特征存在明显差异，而MRI技术不断进步，其空间分辨率进一步提高，能够更清晰地显示淋巴结形态特征，通过MRI检测能够观察淋巴结大小、边缘及信号，从而判断是否存在淋巴结转移。本研究结果显示，直肠癌PLLNM 检出率与淋巴结短径、边缘模糊及信号不均匀具有正相关性，进一步进行多因素logistic回归分析，结果显示淋巴结信号是影响直肠癌PLLNM 的独立危险因素。这提示淋巴结短径、边缘模糊及信号不均匀与PLLNM 密切相关，其中淋巴结短径是PLLNM的独立危险因素，而边缘及信号不是PLLNM的独立危险因素，淋巴结短径是MRI 诊断PLLNM 时的可靠参数，其诊断价值最佳，这对术前预测是否存在PLLNM与其转移区域及评估患者预后具有重要作用。在淋巴结的位置、性质及与周围组织关系中，相较于其他影像学手段而言，MRI 具有明显优势，MRI 空间分辨率高，能够清晰显示直肠肌周围组织器官的解剖结构，通过能够实现薄层、小视野成像，可以观察直肠细微结构，此外还能够准确显示病灶部位、形态及大小，显示周围组织是否存在浸润，能够判断患者是否存在远处淋巴结转移。淋巴结短径则是评估淋巴结是否发生浸润的重要征象，肿瘤浸润时周围淋巴结反应性增生，淋巴结体积会发生显著增大，转移性淋巴结的内部发生囊性病变，存在细胞外黏液，其周围组织浸润，在T2W1 序列下表现为边缘模糊及信号不均匀，所以通过MRI观察淋巴结短径及其形态学特征能够提高对PLLNM的早期诊断准确性。

综上所述，MRI对直肠癌PLLNM的诊断效能较高，不同性质淋巴结的MRI图像特征存在明显差异，其中淋巴结短径、边缘模糊及信号不均匀与PLLNM 密切相关，淋巴结信号是影响直肠癌PLLNM 的独立危险因素，用MRI 测量淋巴结短径是诊断直肠癌PLLNM 的可靠参数，对PLLNM的早期预测具有积极作用。