氢吗啡酮复合右美托咪定对髋部骨折术后患者麻醉效果及VAS评分影响评价

祝小健，汪 超，彭 煜

衡阳市中心医院麻醉科，湖南 衡阳 421001

在所有骨折类型中，髋部骨折以其治疗难度高、预后效果差、死亡率高等特点被称为“人生的最后一次骨折”，它包括股骨颈骨折、转子下骨折、股骨转子间骨折等［1-2］。经临床大量实践证实，髋部骨折患者在实施手术时有一定风险会产生血流动力学异常、认知功能损伤等不良情况，考虑与患者高龄、麻醉药物不耐受、应激反应剧烈等因素有关。因此，无论从术中麻醉安全或术后预后质量提升方面考虑，均需慎重选择镇静镇痛药物，以确保患者围术期的治疗效果及安全性［3］。氢吗啡酮属于外源性μ受体激动剂，主要通过阻断痛觉神经传导途径来发挥镇痛作用；右美托咪定属于α2肾上腺受体激动剂，主要通过选择性结合α2受体来发挥镇静、镇痛作用，两种药物作用机制不同，复合使用可发挥协同作用，在满足术中麻醉需求的同时可避免过度镇静，与此同时持续发挥镇痛效果，减轻患者术后疼痛［4-5］。为进一步明确氢吗啡酮复合右美托咪定在临床的实际应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月—2021 年12 月衡阳市中心医院麻醉科收治的96例髋部骨折手术患者作为研究对象，采用“信封法”分入对照组（n=48）和观察组（n=48），对照组单用氢吗啡酮，观察组复合应用氢吗啡酮及右美托咪定。对照组男26 例，女22 例；年龄54～86 岁，平均年龄（70.06±1.59） 岁；体重48～79 kg，平均体重（64.02±9.89）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级28 例，Ⅲ级20 例；骨折类型：股骨颈骨折29 例，股骨粗隆间骨折19 例。观察组男23 例，女25 例；年龄55～88 岁，平均年 龄（70.42±1.66） 岁；体 重49～80 kg，平 均 体 重（64.35±9.92）kg；ASA 分级：Ⅱ级30 例，Ⅲ级18 例；骨折类型：股骨颈骨折31 例，股骨粗隆间骨折17 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。入组标准：均经临床影像学等检查确诊为髋部骨折，均符合手术相关适应症并自愿进行手术治疗；ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级，术前血常规、心电图等检查正常；临床资料均完备且详知研究内容。排除标准：合并患有心、脑、肝、肾等重要器官严重功能衰竭，恶性肿瘤，凝血功能障碍，免疫系统疾病或重大传染性疾病；合并存在阿尔茨海默症、双相情感障碍、精神分裂症、视听说障碍或意识障碍；存在手术相关禁忌证；既往有长期镇痛、镇静用药史；对研究所用药物产生过敏反应或不耐受；中途脱落研究。

1.2 方法

两组患者术前均禁饮禁食12 h，进入手术室后均建立上肢静脉通道并连接好心电监护仪器以监测其心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）等指标变化。对两组患者实施腰硬联合麻醉，于患者L3～L4间隙实施穿刺，在确认脑脊液流出后应用0.75%罗哌卡因注射液（国药准字：H20133178，生产公司：广东嘉博制药有限公司，规格：10 mL∶100 mg）2 mL 进行蛛网膜下腔注射，之后退出腰麻针并留置硬膜外导管。

对照组患者麻醉后10 min沿留置的硬膜外导管静脉泵入氢吗啡酮注射液（国药准字：H20120095，生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，规格：10 mL∶10 mg）0.3 mg 以维持麻醉镇静，术后将舒芬太尼注射液（国药准字：H20054256，生产厂商：宜昌人福药业有限责任公司，规格为5 mL∶250 μg）100 μg 与0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，采取静脉自控镇痛，初始泵注2 mL/h，背景输注2 mL/h，每次可追加2 mL，锁定时间20 min。观察组患者麻醉后10 min沿留置的硬膜外导管静脉泵入氢吗啡酮注射液0.3 mg 与右美托咪定注射液（国药准字：H20110097，生产单位：四川国瑞药业有限责任公司，规格为2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg以实施麻醉镇静，术后持续泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标

镇静程度及疼痛评分，两组患者麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手术完成时（T2）、术后1 h（T3）、术后3 h（T4）与术后6 h（T5）进行镇静程度及疼痛评分。其中镇静程度通过Ramsay 镇静评分（RSS）［6］评定，分值1～6分，镇静不足1分，镇静满意2～4分，镇静过度5～6分。疼痛通过视觉模拟评分法（VAS）［7］评定，分值0～10分，分值越高疼痛程度越高。血流动力学指标，两组患者T0、T1、T2、T3、T4时进行血流动力学指标水平对比，指标包括HR、平均动脉压（MAP）、SpO2。应激指标，两组患者T0、T1、T2、T3、T4时进行去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）和白介素-6（IL-6）水平对比。不良反应发生情况，包括头晕、嗜睡、呼吸抑制、低血压、心动过缓、胃肠道反应（包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）等［8］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间镇静程度及疼痛评分情况

两组患者除T0时镇静及疼痛评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）外，在T1、T2、T3、T4、T5时的镇静及疼痛评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间镇静程度及疼痛评分情况（±s） 分

组别对照组（n=48）RSS VAS t值P值观察组（n=48）RSS VAS t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 2.08±0.49 7.62±1.33 0.447 0.109 3.39±0.68 4.66±0.65 7.004 7.808 4.09±0.52 5.24±1.12 8.292 4.762 4.11±0.55 5.51±1.16 4.722 4.914 4.17±0.58 5.86±1.21 2.713 4.740 4.15±0.66 5.91±1.16 2.034 4.831 2.04±0.38 7.59±1.36 0.656 0.913 2.56±0.46 3.55±0.74 0.001 0.001 3.29±0.42 4.29±0.81 0.001 0.001 3.54±0.63 4.49±0.85 0.001 0.001 3.82±0.68 4.82±0.92 0.008 0.001 3.85±0.78 4.86±0.96 0.045 0.001

2.2 两组患者不同时间血流动力学指标情况

两组患者不同时间的SpO2水平对比，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T0时的HR 及MAP 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组T1、T2、T3、T4时的HR 及MAP 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间血流动力学指标情况（±s）

表2 两组患者不同时间血流动力学指标情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别对照组（n=48）HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 78.11±8.09 83.32±6.79 81.54±6.27 78.52±5.46 75.31±5.18 101.49±11.23 99.68±10.65 98.51±8.96 97.23±8.85 96.59±7.64 97.88±1.86 98.26±1.88 98.02±1.81 98.04±1.74 98.01±1.78观察组（n=48）T0 T1 T2 T3 T4 97.91±1.85 98.03±1.84 97.97±1.89 97.88±1.82 97.82±1.79 78.09±8.04 75.21±6.24 74.46±6.05 73.51±6.18 72.49±6.22 101.62±11.27 96.15±8.87 94.05±7.56 93.12±4.54 92.31±4.39

2.3 两组患者不同时间应激指标情况

两组患者所有应激指标除在T0时对比，差异无统计学意义（P＞0.05），其余时间数值对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间应激指标情况（±s）

表3 两组患者不同时间应激指标情况（±s）

组别对照组（n=48）NE（pg/mL）Cor（ng/mL）IL-6（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4 340.59±99.68 438.69±96.89 490.35±98.89 475.65±94.56 451.82±92.14 143.28±26.29 170.98±27.08 179.22±27.56 178.86±26.45 178.13±26.18 47.58±5.98 59.18±7.12 68.72±7.56 67.43±6.98 66.02±6.29观察组（n=48）T0 T1 T2 T3 T4 340.96±99.78 379.18±96.37 395.78±98.56 389.67±96.13 384.08±92.37 143.89±27.14 157.82±23.62 160.78±25.28 159.72±24.69 158.42±24.86 47.84±6.08 52.33±6.27 60.39±7.24 58.61±6.57 57.34±6.11

2.4 两组患者不良反应发生情况

两组患者不良反应总发生情况对比，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况 例（%）

3 讨论

近年来，随着我国交通运输事业的快速发展及老龄化进程的加快，各类骨折创伤疾病的发生率也随之逐年显著上升，给患者自身、家庭乃至社会均造成了明显的经济负担。骨折作为临床一种极为常见的创伤，多由直接暴力、间接暴力或积累性劳损引发，患者一般为单个部位骨折，少数人可合并存在多种骨折类型，其中以老年人为高发群体，这与他们随年龄增长而逐渐出现的机体功能下降与骨质疏松情况密切相关［9］。手术是髋部骨折患者的首选治疗方式，在改善患者临床症状方面发挥了重要的作用，但该手术属于“侵入性操作”，难以避免会对患者机体造成明显应激反应，不仅可在生理层面上引发术后疼痛、创口愈合缓慢等不良情况，还能在心理、精神层面诱发焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，致使患者心理应激过度并影响病情康复［10］。

以往临床骨折手术麻醉及术后镇静、镇痛多应用舒芬太尼、芬太尼、吗啡等药物虽然镇静、镇痛效果良好，但有一定风险会出现药物依赖及严重并发症。氢吗啡酮属于吗啡的衍生物，属于半合成的强效阿片类镇痛药物，给药后可快速穿透血脑屏障发挥强效镇痛效果，但对血流动力学的影响较大，容易产生呼吸抑制、胃肠道反应、低血压等不良反应［11］。右美托咪定具备高效性、高选择性等优点，可与α2肾上腺受体选择性结合来使得交感神经兴奋性及儿茶酚胺水平下降，在发挥良好镇静、镇痛作用的同时还可抑制手术造成的血流动力学波动情况，从而降低患者的应激反应程度，避免患者出现认知功能损伤［12-13］。本研究结果提示，氢吗啡酮复合右美托咪定更利于提升患者的镇静、镇痛效果，且对血流动力学的影响幅度更小，更利于改善应激指标，这是因为两种药物复合使用可发挥协同作用，氢吗啡酮主要发挥强效镇痛作用，而右美托咪定则在进一步强化镇静、镇痛效果的同时可发挥脑神经保护功能，通过激活胆碱能神经抗炎通路来避免神经组织产生明显炎症反应，还能促进机体内参与神经保护的生长因子（如神经营养因子、表皮生长因子等）分泌与释放，因而最终机体不会出现明显的应激反应及血流动力学波动［14-15］。本研究结果显示，观察组的不良反应总发生率明显低于对照组，提示氢吗啡酮复合右美托咪定更具临床用药安全性，考虑与右美托咪定缓解了机体炎症反应及应激反应有关。

综上所述，在髋部骨折患者围术期应用氢吗啡酮复合右美托咪定可提升其术中及术后麻醉效果，减轻患者术后疼痛，并且不会产生严重的不良反应。