徐虹目拟枳朴通降颗粒治疗功能性消化不良临床经验

占城南 熊静芳 吴伊君 徐 虹

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛或烧灼感、餐后饱胀感、早饱感、食欲不振、嗳气、恶心和呕吐等，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释[1]。FD 的发病率为15%～25%，并呈逐年上升趋势，其发病机制包括胃排空延迟、胃容受性受损、幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染、胃十二指肠高敏感性、胃肠激素异常、脑-肠轴异常等[2-3]。目前西医治疗主要以促动力药、消化酶、根除HP 治疗、抑制胃酸分泌、抗焦虑抑郁药等，但临床疗效个体差异大，容易反复发作[3]。研究表明，在FD 患者中，HP 感染率高达40%～70%，根除HP 治疗有助于缓解FD 患者的各种临床症状[4-5]。然而，HP 根除治疗仅能收获短期的疗效，绝大多数患者虽然经过成功的HP根除治疗，FD 的各种症状仍然持续。中医药以其独特的理论体系，因人制宜，辨证论治，在诊治本病时凸显优势[6-7]。徐虹主任医师长期致力于中医药治疗FD 的临床实践以及药证规律研究，积累了丰富的经验，自拟枳朴通降颗粒治疗FD，重用理气药，疗效佳，现将其经验整理如下。

1 病因病机

中医古籍中没有消化不良的记载，根据其症状，可归属于“痞满”“中满”“积滞”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴[8-9]。饮食不节、寒邪犯胃、情志失调等为主要病因，中焦气机阻滞、脾胃升降失职为其病机关键。《素问·灵兰秘典论》：“六腑以通为降，以降为顺”。《素问·宝命全形论》“土得木而达”，叶天士认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，可见FD 的病位在胃，与肝、脾密切相关。脾胃气机升降正常是维持胃肠道动力平衡的关键。如气机逆乱，胃气不降，脾气不升，浊气壅滞胃腑，不通则痛，则出现胃脘痛、痞满、饱胀等症状。《景岳全书》：“所以痞满一证，在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。”又指出：如胃脘痛辨证属于实证，应当以理气为主。《景岳全书·心腹痛》曰：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”徐虹主任医师认为“不论虚实，皆为气滞”，即无论有邪无邪，虚实夹杂或寒热错杂，气滞始终贯穿于FD 的发生发展过程，提出了治疗FD 的“通降”理论。

2 治法方药

《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017年）》以及《西医合理使用中成药治疗功能性消化不良临床指南（2020）》对FD 进行中医辨证分型[10-11]。徐虹主任医师在长期的消化门诊实践中，对FD 的中医辨证分型进行系统整理，认为：FD 最常见的证型为饮食积滞、脾胃湿热、肝郁气滞和脾胃虚弱型。然而无论何种证型，气滞始终贯穿FD 的发生发展过程，强调以“通降”为第一要务，理气降逆，疏通气机，通导食浊，消除郁滞，自拟枳朴通降颗粒，方药组成：枳实30 g，枳壳、厚朴各15 g，大腹皮30 g，陈皮、香附、香橼、莱菔子、六神曲各15 g，炒谷芽、炒麦芽各30 g，甘草9 g。方中枳实、枳壳理气破气、行滞消积；厚朴、大腹皮行气下气；陈皮理气健脾；香附、香橼疏肝理气、宽中解郁；莱菔子、六神曲、炒谷芽、炒麦芽共奏消食健胃之效；甘草调和诸药。本方重点突出理气药的应用，降胃气，消食气，舒肝气，调脾气，诸药合用，理气降逆，以通为要，共达胃气协调之功。

3 病证结合，临证加减

FD 的症候多变，临床实践中需临证化裁，还需注意各种证型之间的重叠以及相互转变。在理气通降的基础上进行辨证论治，一辨有邪无邪，二辨寒热虚实。临床诊疗中常见以脾胃虚弱为基础的患者，在饮食不节的诱因下，致食滞胃脘，虚实夹杂。脾胃湿热型患者以中老年男性多见，有长期抽烟或饮酒史，容易出现嗳气吐酸，伴口苦，舌苔厚腻，加白豆蔻、薏苡仁、炒白扁豆、佩兰、藿香等健脾祛湿，黄芩、栀子清热燥湿，以及乌贼骨、煅瓦楞子制酸和胃。肝郁气滞导致肝胃不和者，加用柴胡、薄荷、佛手、玫瑰花、绿萼梅等疏肝解郁。脾胃虚弱者，加用山药、白术、茯苓、党参补虚健脾。若寒气夹滞，则加用干姜、高良姜、吴茱萸温胃散寒；口干咽燥，舌红少苔甚至无苔，脉细，则加生地、麦冬、沙参益胃养阴；大便干结，排便困难，则加用槟榔、芒硝泻下导滞。忌用蒲公英、黄连、龙胆草、石膏、白花蛇舌草等大苦大寒之品，易耗脾胃阳气。避免过用半夏、苍术等香燥之品，容易劫伤胃阴。应嘱咐患者戒烟戒酒，清淡饮食，忌浓茶、咖啡及碳酸饮料，忌暴饮暴食，忌肥甘厚腻，忌久坐，加强锻炼，保持情绪舒畅。

4 病案举隅

4.1 病案一 吴某，女，31 岁，公司职员。2022 年11月21 日，患者因“上腹部胀满6 个月，再发1 d”就诊。患者6 个月前出现上腹部胀满，进食后明显，伴嗳气，嗳气后胀满略缓解，偶有反酸，平时便秘，大便2～3 d/次，量不多，间断服用多酶片、伊托必利等药物，疗效欠佳。1 d 前，进食糯米后再次出现上述症状，嗳气频繁，恶心欲呕，大便3 d 未解，肛门排气少。查体：腹软，无压痛及反跳痛。舌红苔薄白，脉实。否认高血压、冠心病、糖尿病等重大疾病史。有剖宫产手术史。无烟酒不良嗜好。月经史：末次月经2022 年11 月5 日。辅助检查：2022 年6 月胃镜：慢性非萎缩性胃炎；结肠镜：所见结肠粘膜大致正常；碳14 呼气试验阴性；上腹部彩超未见异常。西医诊断：功能性消化不良，慢性非萎缩性胃炎；中医诊断：痞满，辩证：胃肠气滞；治则：理气和胃，通肠导滞。予枳朴通降颗粒加减，拟方：枳实30 g，枳壳、厚朴、莱菔子各15 g，炒谷芽、炒麦芽各30 g，陈皮9 g，六神曲、香附各12 g，大腹皮30 g，槟榔10 g，芒硝12 g，甘草6 g。7剂，每日1 剂，早晚冲服。嘱忌坚硬粗糙不易消化食物，忌久坐不动，尝试卷腹等运动。按照上述方药规律治疗以及改善生活方式2 个月后，症状缓解，大便保持每天通畅。

按：患者青年女性，长期办公久坐，有便秘病史，外加饮食不节，进食粗糙不易消化的食物，导致胃肠气机阻滞，升降失常。胃失和降，胃气上逆，则上腹部胀满、嗳气、恶心欲呕；气滞肠道，传送壅滞，故见便秘。病程短，综合舌脉，辨证为胃肠气滞，病位在胃肠，病性属实。方用枳朴通降颗粒加减。方中枳实、枳壳、厚朴理气行滞，共为君药；臣以大腹皮、芒硝、槟榔破气除满，泻下导滞，加强行气通导之力；佐以莱菔子、炒麦芽、炒谷芽、六神曲理气消食，陈皮、香附健脾宽中理气；使以甘草，调和诸药。诸药配伍，共奏理气通导之功。本案理法方药精准，君臣佐使，配伍得当，故收效颇佳。

4.2 病案二 王某，女，65 岁，退休。2023 年1 月21日，患者因“反复上腹部胀满10 余年，再发1 周”就诊。患者10 年前出现上腹部胀满，胃纳欠佳，有时症状自行缓解，故未重视未治疗。曾体检发现幽门螺旋杆菌感染（具体时间不详），予四联药物进行幽门螺旋杆菌根除治疗，后数次复查碳14 呼气试验阴性。1周前与家人争吵后症状再发，感上腹部胀满，稍进食后即胀满明显，胃纳差，伴嗳气反酸，胸闷，善太息，乏力倦怠，消瘦，大便每天1 次，黏腻不成形，量少。舌淡红苔薄白，脉弱。2021 年12 月25 日胃镜：慢性萎缩性胃炎（木村竹本分型O1），除菌后状态。结肠镜：乙状结肠小息肉，钳除。碳14 呼气试验阴性。上腹部彩超未见异常。西医诊断：功能性消化不良，慢性萎缩性胃炎；中医诊断：痞满，辨证：肝胃不和；治则：疏肝理气，健脾和胃。予枳朴通降颗粒加减，拟方：枳实、枳壳、厚朴、莱菔子、炒谷芽、炒麦芽各15 g，六神曲12 g，陈皮9 g，香附12 g，香橼、薄荷各10 g，柴胡9 g，绿萼梅6 g，白芍12 g，甘草6 g。7 剂，每日1剂，早晚冲服。嘱忌坚硬粗糙高油脂不易消化食物，调畅情志。患者门诊复诊，按照上述方药规律治疗1个月后，患者自述上腹部胀满、胸闷显著缓解，嗳气减少，心情舒畅，但仍感乏力，胃纳欠佳，形体消瘦，舌淡苔薄白，脉细弱，辨证：脾胃虚弱，治以补气健脾，理气和胃。上方去柴胡、薄荷、绿萼梅，加黄芪9 g，白术、党参、山药各15 g，当归12 g，7 剂，每日1 剂，早晚冲服。按照此方规律治疗3 个月后，患者复诊时反馈胃纳增加，乏力好转。

按：患者年逾六旬，腹胀纳差，形体消瘦，病程长。久病则脾胃亏虚，脾胃为生气之源，乏源则气生不足，升降失调，故见腹胀、纳差；久病则伤津耗气，津伤则筋脉肌肉难以滋养，日渐消瘦；气久耗必虚，气虚则倦怠乏力。后患者受情志所伤，见嗳气反酸，胸闷，善太息，乃肝失疏泄，胃失和降所致，综合舌脉，可辨为肝胃不和，病位在肝胃，病性属本虚标实。第一阶段，以标实为主。方用枳朴通降颗粒加减，加用柴胡、薄荷、绿萼梅疏肝解郁，白芍养血柔肝。守方维持治疗1 个月，横逆肝气衰减。第二阶段，本虚为主要矛盾，故以补中益气，调胃理脾为主，方以枳朴通降颗粒联合补中益气方加减，方中黄芪补中益气为君，白术、党参、山药、当归补气健脾、气血双补，陈皮健脾理气，枳实、枳壳理气通降，莱菔子、炒麦芽、炒谷芽、六神曲理气消食导滞，一则补气健脾，使后天生化有源；二则理气通降，恢复中焦升降之功。

5 结 语

徐虹主任认为无论有邪无邪，虚实夹杂或寒热错杂，气滞始终贯穿于FD 的发生发展过程，强调“以通为用”“以降为顺”是治疗FD 的基石，将理气药在FD 治疗中的作用提升到一个新的高度。枳朴通降颗粒是其多年的临床经验总结，也是“通降”理论的具体体现。现代药理研究表明，这些理气药的水煎剂或有效单体成分，如橙皮苷、柚皮苷等，能通过迷走神经的介导和胆碱能神经途径，增加大鼠血清中的胃动素、胃泌素以及胃促生长素水平，促进胃肠道平滑肌的收缩运动，进而促进胃排空，增加肠道推进率[12-14]。相比于传统中药汤剂，颗粒剂作为现代制备工艺的产物，省去了煎煮的麻烦，质量稳定，能有效保持复方中有效成份的浓度，并防止各组分由于粒度或密度差异而产生离析，便于储存、携带和运输，服用便捷，患者依从性好，临床上获得绝大部分患者的认可和欢迎，推广了中医药在功能性胃肠病的应用[15]。