叶利群基于“七七理论”运用膏方治疗卵巢储备功能减退经验

林启笛 叶利群

卵巢储备功能减退是女性卵巢功能衰退的早期表现，中医理论认为，本病是女性未达“七七”之年，却现“天癸竭，形坏而无子”之状。中医学根据其临床所表现的症候，将其归属于“月经过少”“月经先期”“月经后期”“闭经”“不孕”等疾病范畴，国医大师刘敏如教授更是提出“经水早断诸证”的新病名[1]。叶利群教授系宁波市名中医，从事妇科临床工作近30年，研究表明中医药可通过多靶点、多层次作用机制调整线粒体稳态、缓解氧化应激及抑制细胞凋亡等改善卵巢功能减退[2]。故叶教授充分利用膏方药味全面，药效平和的特点，基于“七七理论”，根据患者年龄及体质辨证施治，补益阳明津气，使三阳脉充，气血并调，阴阳并补。现将叶教授运用膏方诊治卵巢储备功能减退的经验进行总结，报道如下。

1 中医“七七理论”溯源

“七七理论”出自《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，讲述了女子以“七”为生命节律周期，随年龄增长，身体各形态结构发生“盛”“壮”“衰”“竭”的变化，肾气的盛衰与生殖衰老密切相关。《重广补注黄帝内经素问》中王冰云：“老阳之数极于九，少阳之数次于七，女子为少阴之气，故以少阳数偶之”，《太医局诸科程文格》中指出“坤道成女，女子为阴而数偶，本八而应于少阴……女八宜损，故损其一而为七，是阴得阳数而立焉”，可见宋代学界认可女子以“七”为律的来源为阴阳之少阳少阴的思想。

2 从“七七理论”探讨卵巢储备功能减退的病因病机

2.1 阳明脉衰致脾胃虚损“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，薛立斋在《女科撮要》中云：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主……下为月水”，阐述了月经的产生与冲任二脉密切相关。《难经》云：“冲脉者，起出于气冲，并足阳明之经，夹脐上行”，冲脉和足阳明胃经交会于腹部的气冲穴，并通过足阳明经的上、下巨虚获取阳明津气濡养，使“月事以时下”，由此可知阳明脉津气充沛，是维系女性月经、卵巢生殖生理功能正常的重要基础。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海”，在腑为胃，黄元御以为“盖经水之原，化于己土，脾阳左旋，温升而生营血，所谓中焦受气取汁，变化而赤，是谓血也”，且在先天八卦数中，“七”为艮卦，五行属土，暗合后天之脾胃土数的运用。故叶教授认为女性卵巢储备功能的减退，先及阳明脉衰，脾胃虚损，气血乏源无从所生，血海亏虚，不荣毛窍，故现面焦发堕之兆，胞宫胞脉失养，则经水减少甚或血枯经闭，此时当调护脾胃为重，重视脾胃在经血调和及助孕过程中的作用。

2.2 三阳脉衰致肾虚血瘀“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，其中《素问·阴阳类论》中再次出现“三阳”：“所谓三阳者，太阳为经，三阳脉……所谓二阳者，阳明也……一阳者，少阳也”，此处的三阳脉即太阳脉，清代郑钦安在《医理真传》中指出太阳脉中运行先天初生之真阳，因其阳气微而极易衰竭。肾与膀胱相表里，一旦太阳脉衰就会进一步影响到足少阴肾经，肾为先天之本，主宰着女子月经的适时满溢及相关生殖发育。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精”,先天之精藏于肾中，后化阴阳二气，滋五脏，调冲任。故叶教授认为卵巢储备功能减退患者随病程进展将进一步“三阳脉衰”，致肾虚精不化血，冲任血虚，血海无法按时满溢，故现月经量少、月经延后、闭经等。同时叶教授在多年临证中发现卵巢储备功能减退的患者，因肾虚日久，瘀血积滞，久病伤及脉络，多呈现卵巢微循环障碍，卵巢血供减少甚或消失，更有甚者卵巢出现过早萎缩。

3 “七七理论”与卵巢储备功能减退的治疗

叶教授根据患者的临床表现与病程进展辨证施治，病程短、病情尚轻且年龄在30 岁左右的患者，主要补益其阳明津气，以期截断病势，弥补虚损，兼顾余脏腑的调护；对于病程长，病情较重，且年龄在40岁左右的患者，叶教授主要以补肾填精助三阳脉充为主，佐以通补冲任顾兼证。

3.1 补益阳明津气 通过分析“五七”之时“阳明脉衰”的病理生理特点，叶教授认为，早期防治卵巢储备功能减退的关键在于补益阳明津气，通过益阳明而补微杜渐，延缓机体及生殖轴功能衰退。对于病程短、病情尚轻的患者，叶教授在临床中常以四君子汤、异功散为底方，药用白术、党参、黄芪、甘草等健运脾气，以茯苓、薏苡仁利水渗湿，配入藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁等芳香药以流动醒脾，脾虚纳差者常配伍陈皮、炒谷芽，脾虚便溏者配伍莲子、白扁豆，以期达到脾胃纳运相助、润燥相宜的平衡协调，有助于膏方中补益滋腻之品的吸收。同时阳明之脉多气多血，女子生性郁怫，木郁易致土衰，叶教授擅用逍遥散加减以疏肝理气，养血健脾，喜用花类药物如月季花、玫瑰花疏肝解郁，以其质轻柔和之性，畅达气机。

3.2 三阳脉充顾兼证“六七”之时“三阳脉衰”，冲任受损，或虚损不足，或瘀滞为患，肾气损天癸竭，冲任欠盈而循行滞涩，以致虚瘀并存，日渐肾虚。《类经·藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也”，叶教授常以归芍地黄汤加减，选用白芍、当归、生地、萸肉等养阴敛精之品以滋养精血，以麦冬、石斛、熟地、女贞子、墨旱莲、黄精等品滋肾益阴，肾阳虚者则配以淫羊藿、巴戟天、续断、杜仲、锁阳、菟丝子、紫石英等品温补肾阳[3]，合理应用药对，阴中求阳，阳中求阴，变生新效。叶教授亦擅用丹参、赤芍、鸡血藤等补血不留瘀之品，配以行气活血药以通奇经。同时因其病程病机复杂性，临床常伴各种兼证，若患者合并痛经，则加延胡索、川楝子疏肝调经止痛，加艾叶、小茴香、乌药以温经散寒止痛；若兼见便秘，数日一行，则常加生白术、火麻仁以润肠通便；见夜寐不安，常以淮小麦、远志、酸枣仁养心安神；面见痤疮者，予桑白皮、制玉竹清热祛疮。

4 膏方调治特色

秦伯未曾云：“膏方并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义……须视各个之体质而施以平补、温补、清补、涩补；亦须视各个之病根，而施以生津、益气、固精、养血。”生动诠释膏方为调补与治疗有机结合体，用药讲究随其攸利、适其至所[4]。冬季为肾所主之时，因“三阳脉衰”而肾旺难达的患者，在冬季应用膏方调治将有事半功倍的效果。

4.1 血肉有情之品的应用 叶教授认为动物类药等血肉有情之品的填精益髓之功，较一般草木类药更甚，故临床喜用阿胶、鹿角胶、紫河车、龟板等品。阿胶以皮煎胶，润而不燥；鹿角胶不及鹿茸之力峻，有缘合冲脉之功；紫河车凝集健康母体之气血精华，富含参与调节肽类激素反应、类固醇激素反应、脂质代谢等生物过程的基因[5]，对卵巢储备功能减退的改善大有裨益。

4.2 味甘性温之品的应用 叶教授在膏方中应用味甘性温之品较多，甘味属土，现代化学研究表明，甘味中药的物质基础多由糖类、苷类、蛋白质、脂肪、维生素、甾醇、氨基酸等组成，可调节机体紊乱[6]，故叶教授常以“辛甘化阳”用于脾胃虚寒、阳气不足者，辛主通阳，甘主益气；以“酸甘化阴”治疗阴津不足，酸以收敛浮阳，甘以濡润复阴。叶教授在膏方中应用温性中药以温补、温通，同时佐以少量微寒和平性之品平衡，以防耗血动血，损伤阴精。且膏方中又加冰糖、蜂蜜、木糖醇等以矫味，较汤剂口感更佳，便于提高患者的依从性。全方用药轻灵，药味多但不杂乱，最大限度减少负性反应，药效平和而持久，符合女科疾病复杂漫长的治疗进程，使气机畅达，精血畅行，脏腑畅调。

5 病案举隅

陈某，女，34 岁，2021 年10 月25 日初诊。主诉：未避孕不孕3 年。现病史：患者2019 年8 月30 日于外院宫腹腔镜下行卵巢巧克力囊肿剔除术，后行试管胚胎移植术2 次，均生化妊娠。平素月经28 天1行，10 余天方净，量中，色红，有血块，无痛经，手足心热，自汗阵发，面部偶发痤疮，偶感腰膝酸软，胃纳尚可，二便调，夜寐安。舌红，苔薄黄，边微齿痕。脉弦细，尺脉沉。末次月经：2021 年10 月11 日，10 天净。婚育史：已婚，0-0-0-0。辅助检查：2021 年6 月外院输卵管造影提示，右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅。2021 年8 月10 日激素水平：卵泡刺激素（FSH）：19.92 IU/L，黄体生成素（LH）：3.58 IU/L，雌二醇（E2）：＜15.00 pg/mL，孕酮（P）：0.97μg/L，抗缪勒氏管激素（AMH）：0.36 ng/mL。西医诊断：原发性不孕，卵巢储备功能减退。中医诊断：不孕症，经期延长。辨证：阴虚内热血瘀证。治法：滋阴清热，活血调经。以自拟滋肾活血方加减。方药：当归、茯苓、炒白术、川芎、知母、地骨皮各10 g，炒白芍、党参、淫羊藿、续断、丹参各15 g，鸡血藤20 g，生甘草5 g，浮小麦30 g。共7 剂，水煎服，早晚温服。2021 年11 月1 日二诊：患者自觉出汗较前明显好转，手足心热缓解，腰膝酸软感仍存，诉常年感咽部不适。舌脉同前。开具膏方一剂：当归、川芎、知母、黄柏、茯苓、炒白术、浙贝母、西青果、紫苏梗、佛手、浙黄精、锁阳各100 g，淫羊藿、党参、炒白芍、续断、丹参、忍冬藤、白花蛇舌草、盐杜仲、槲寄生、枸杞子、桑椹子、桑白皮各150 g，鸡血藤200 g，制玉竹120 g，蒲公英300 g，阿胶400 g，柴胡60 g，朝白参、西洋参、紫河车、生甘草各50 g，灵芝孢子粉60 g，珍珠粉30 g，冬虫夏草5 g，冰糖350 g，黄酒1 料。2022 年1 月6 日三诊：膏方服毕，恰逢月经来潮，复查AMH：1.06 ng/mL，FSH：8.46 IU/L，LH：4.27 IU/L，P：1.42 μg/L。诉上月月经7 天即净，咽喉不适感已不自觉，手足心热未觉，自汗已基本消失，痤疮未见新发，诸症皆有好转。后门诊中药辨证施治续服，期间B 超监测排卵。2022 年3 月15 日见右侧优势卵泡排出，拟五子衍宗汤加减，嘱隔天同房1 次，是月成孕，以补肾安胎之法用至孕3 个月，随诊已诞下一女。

按：患者年近“五七”，肾阴虚之象显著，先其时有是症。既往曾金刃损伤胞宫胞脉，瘀血阻滞，故见行经之际夹血块，“瘀血不去，肾气难扶”[7]，加之多次胚胎移植后生化妊娠，情志拂郁，肝失疏泄，诸因相合，胎孕难成。肾水既乏，久之易生内火，故见舌红，苔薄黄等阴虚火旺之象。故叶教授以滋肾清热活血为大法，在治疗初期应用汤剂解决疾病的突出矛盾，控制病势以过渡，后应用膏方进一步调补脏腑、缓图其功，以知母、淫羊藿、盐杜仲、槲寄生、锁阳、枸杞子、桑椹、黄精、阿胶、紫河车补肝肾填精髓，阴阳同调；丹参、鸡血藤、川芎、当归活血行气调经。党参滋补气阴，白芍柔肝敛阴，茯苓、白术共健脾气，浮小麦、地骨皮除虚热止汗。忍冬藤、白花蛇舌草加强清热解毒之功，黄柏、桑白皮、制玉竹泻热疗疮，同时不忘以浙贝母、佛手、蒲公英增健脾醒胃之效，西青果清热生津，柴胡、紫苏梗疏肝行气，冬虫夏草、朝白参、西洋参补益肺肾，灵芝孢子粉、珍珠粉加强养心安神之功，最后加冰糖清火以调味，黄酒烊化行药势，诸药合用，阴阳并调，充三阳脉来壮水之主以制阳光，内热自消、水火既济，同时不忘补阳明津气，故见水到渠成之效。