傅华洲诊治躯体形式障碍的经验摭拾

张安平 林 静 程 权 傅华洲

近年来，躯体形式障碍发病率呈上升趋势，在我国基层门诊中躯体形式障碍患者占就诊者的20.0%，综合医院为18.2%[1]。针对该病指南推荐药为双重抑制剂、抗抑郁剂、五羟色胺再摄取抑制剂等（Ⅰ级证据/A 级推荐），但上述药物不良反应较多[2-4]。中医的辨证论治从患者整体出发，无论从诊断还是治疗都更具优势。傅华洲教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证40 余年，对躯体形式障碍的中医诊治具有独到见解，辨证施治、同病异治疗效显著。笔者师从傅老师，侍诊抄方收获良多，现将其经验简述如下。

1 病因病机

1.1 阴阳俱虚 《素问》指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”阴平阳秘乃为常人，阴阳之辨乃中医治病之根本。傅老师根据躯体形式障碍患者的特征认为，主诉繁多迁延不愈，终至阴阳俱虚。“肾为先天之本，脾为后天之源”，失精、亡血、耗气，主归脾肾，先天失养后天无源，阴阳俱虚，精神不固。

1.2 脾胃虚弱 《内经》指出：“五脏六腑皆禀气于胃”。傅老师认为躯体形式障碍患者中尤以胃脘不适最为常见，脾胃虚弱，湿邪阻滞，与脾胃升降失调，见胃阴不足者，根据舌相脉象，需顾及脾阳不足。湿气为有质之邪，湿阻上焦，阻遏气机，则见胸闷胸痛、心悸气短。湿阻中焦，影响脾胃气机升降，清气不升，浊气不降则头晕、疲倦；浊气在中则腹胀满；清气在下则便溏。湿阻下焦，肾与膀胱气化不利，则见小便淋漓涩痛，生殖器及周围不适。

1.3 肝胃不和 《素问》指出：“食气入胃，散精于肝。”傅老师认为治疗躯体形式障碍脾胃证候为主，因肝气横逆犯胃，疏泄失司，胃失和降，气机无法条达，情志不能调畅，津液输布受阻。脾气不能升，胃气不能降，所致胃脘嘈杂，嗳气反酸，抑郁时则病急，舒畅时则病缓。此乃木旺而克土之证，故应着手在肝，抑肝扶脾，肝脾同治。

1.4 心胆气虚 《素问》指出：“心者，君主之官，神明出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”傅老师引经释义，心为君，胆为中正。心意之所向胆气之所往，心由胆壮，胆壮则心宁；倘若心胆失司，胆失决断，心失所主，则神明不安。具体表现为胆怯，害怕，焦虑，纠结，担心，恐惧，对未来担心等。傅老师辨证，顾览全局证见心病亦顾胆病，如不耐劳累，劳累心慌，畏寒。以畏寒为例，心阳虚可见，胆阳虚亦可见。心胆气虚证，心悸气短，不耐劳累，易惊善恐。

2 治疗特色

2.1 辨病断诊，审病求因 傅老师诊断躯体形式障碍经验丰富，一般遇到“多主诉”，症状较多且不能指向某种或某几种疾病的患者时，即细心观察患者情绪、面容、语言等，便可判断是否患此病，并可分辨是否同时存在相关器质性病变。傅老师多次强调看诊时需“用心”，诊断方能准确，治疗方能有效；并教导临证时不仅要“用心”，亦需“细心”，必要时须完善相关检查以鉴别诊断。如《脉经》有言“脉理精微，非言可尽，心中了了，指下难明。”傅老师认为，情感刺激是躯体形式障碍的重要病因，如遭遇大悲大喜等情志刺激。《三国志·魏书?华佗传》记载，“有一郡守病，佗以为其人盛怒则差，乃多受其货不加治，无何弃去，留书骂之。郡守果大怒，令人追杀陀。郡守子知之，嘱使勿逐，守嗔恚，吐黑血数升而愈。”可见审病求因，对证治之，往往疗效极佳。

2.2 辨证分型，同病异治 傅老师认为，躯体形式障碍的病因主要为情志内伤，情志内伤影响脏腑气机，肝主疏泄，气机失调责之于肝，气机升降紊乱，郁滞于肢体经络脏腑，则见诸多症状。故治疗须重视疏肝解郁。然而，肝气郁滞往往影响全身功能，伤及其他脏腑经络，故应仔细辨别，亦不可忽视其他病位的辨别与治疗。中医治病须知常知变，不仅要了解疾病一般规律，更应针对个体具体分析，详审病机，审机求索。傅老师诊病重视整体观念，常言辨证施药，要先病而治。整体把握病机，方知病从何来，将从何去，故能从中截断，使病势得尽。

2.2.1 补虚调精 阴阳俱虚者，见畏寒怕冷，倦怠乏力，贫血失精等症状。傅老师常用桂枝加龙骨牡蛎化裁以调和营卫与阴阳。治疗辨证属阴阳俱虚，不能阳固阴守者。张锡纯《医学衷中参西录》指出：“人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎，固为补魂魄精神之妙药也。”辨证为阴阳失衡者，治病的关键在于调和阴阳，亦指出阴阳与神密切的关联。傅老师言：桂枝加龙骨牡蛎汤，乃为壮劳剂，外证得之调和营卫以固表，内证得之交通阴阳，外加龙骨牡蛎潜镇固涩。故有不寐者，引交泰丸使水火既济交通心肾，重者可以琥珀镇惊安神，琥珀粉吞服不易，建议以胶囊剂促服。

2.2.2 健脾化湿 脾胃虚弱者，见纳呆脘闷，腹胀，嗳气，恶心，呕吐，血虚气少，肌肉痿软，肢体乏力等症状。傅老师在四君子汤健脾益气的基础上，遵天时之变化，循地方之不同，自拟人参二苓汤以健运脾胃扶正固本，祛邪治病。方中人参富含人参皂苷，固后天之本，补自身之元气。重用茯苓（茯神）45 g，薏苡仁30 g 等甘淡渗湿之药以奏健脾化湿之效。茯苓中富含茯苓多糖能有效改善免疫功能，增强抗邪能力[5]。若舌苔厚腻者，加苍术、厚朴化湿，合豆蔻、紫苏梗理气宽中，或合焦山楂、焦神曲、焦二芽消食积，便溏甚者，佐凤尾草、马齿苋利小便实大便，煨葛根、石榴皮涩肠止泻。嗳气频发、胃脘部满闷不适者，可加旋覆花、代赭石、姜竹茹、姜半夏和胃降逆。湿热明显者，可加黄芩、苦参、滑石清热燥湿。

2.2.3 疏肝和胃 肝胃不和者，见胁肋窜痛、胃脘胀痛、嗳气、呃逆、吞酸等症状。傅老师遣方以四逆散合左金丸加减。四逆散从肝论治，以疏肝理脾为主，由柴胡、枳实、芍药、甘草四味中药组成。具有调节免疫和胃肠道功能、护肝等功效[6-7]。朱丹溪所创的左金丸由黄连、吴茱萸配伍而成。胃痛日久，耗伤胃阴，肝火郁久则耗伤阴血，损及肝肾，属肝肾阴虚，肝气郁滞证，可予一贯煎养阴滋液、疏肝调气。此外，肝气郁结甚者，或配伍枳壳、预知子、郁金增强理气解郁功效；肝阳偏亢者，配伍天麻、钩藤、龙胆草平肝熄风，清泻肝火。

2.2.4 养心安神 心胆气虚证者，见胆小怕事，易受惊吓，心慌心悸，坐立不安等症状。傅老师遣方温胆汤或安神温胆方以振奋胆阳，镇静安神。温胆汤有效提升大鼠脑内5-羟色胺、多巴胺等单胺类神经递质含量，调剂神经内分泌系统方式以改善精神症状[8]。对于睡眠障碍显著的患者，轻症者适量加入酸枣仁、淮小麦养心安神，睡眠障碍病程长久迁延不愈者加入紫贝齿、珍珠母等镇静安神。

3 验案举隅

案一：胡某，女，38 岁，2021 年9 月7 日初诊。主诉：胃脘不适胀着伴嗳气打嗝咽喉多痰5 年余加重1个月余，曾多家医院就诊，反复胃镜等辅助检查，无器质性病变，先后服用快力等多种药物治疗，时好时坏症状无明显改善。刻下见？上腹痞满胀着，自觉胃部酸，咽喉如有核梗，晨间咳甚、偶有痰出、力咳带血，时有郁郁寡欢，兴趣缺缺，不寐多梦早醒，生性胆怯，二便尚调，舌红苔薄微腻，脉细左弦右濡。处方：柴胡、炒枳壳各15 g，姜竹茹12 g，郁金、炒酸枣仁各15 g，姜半夏12 g，陈皮15 g，远志12 g，茯苓30 g，大枣15 g，生姜9 g，黄连6 g，吴茱萸1 g，川芎15 g，豆蔻、玫瑰花各5 g，厚朴花10 g，甘草8 g。7 剂，水煎服，1日1 剂，早晚温服。西药予黛力新每日1 片早餐后口服。9 月14 日二诊，患者诉胃脘部胀着及酸感稍减，早醒改善，睡眠时间延长，仍有咽部异物感及情绪欠佳，二便可，舌红苔薄微腻，脉细左弦右濡。效不更方，调整个别中药剂量，继续中药14 剂，嘱患者饮食适量，作息规律，培养爱好，转移精神注意力，转变心情。9 月28 日三诊，患者面色红润，诉诸症皆有好转，胃纳有增，睡眠改善，仅调整药物剂量继续巩固治疗，随访至今，傅老师以安神温胆方合左金丸主治随证加减，疗效甚佳。

按：患者中年女性，工作及生活压力较大，检查未见器质性病变，却有明显的不适症状。同时还伴有寡欢，不寐等情志类疾病的症象，故断病为躯体形式障碍。肝气郁结化火，横逆犯胃，胃失和降，吞酸嗳气，胃脘胀满，思虑伤脾，痰湿内生，痰气交阻于咽喉则出现梅核气。舌红苔薄微腻，脉细左弦右濡，乃肝郁化火，脾虚湿滞，肝胃不和之证；症见生性胆怯，又因脾胃运化失司，气血不足，心神失养，乃心胆气虚之证。治拟疏肝降火，和胃降逆，镇静安神，益气养心。故选用安神温胆方合左金丸。安神温胆方中包含了四逆散之意，其中柴胡苦平升散，入肝胆经，不仅疏理气机，还可提升免疫力，竹茹入胆经，调理虚阳浮火，生姜辛温发散，配合半夏、陈皮燥湿化痰温通少阳枢纽，大枣、生姜辛甘化阳，升举胆阳。左金丸中，黄连性味苦寒，不仅能泄肝胆之火，还能泄胃之火邪，配伍吴茱萸辛热，辛开苦降，治疗肝胃火旺盛之症侯。佐以玫瑰花、厚朴花、豆蔻解郁宽中行气，和缓药性。

案二：张某，女，33 岁，2020 年8 月4 日初诊。主诉：反复四肢疼痛伴胸闷10 年余，消瘦畏寒3 个月。10 年前患者受感情因素刺激后，开始反复四肢疼痛，伴胸闷心悸气短，时发时止，先后在多家医院门急诊查心电图、心脏超声、肌电图等相关检查均无殊。近3个月消瘦10 kg，伴倦怠乏力，动辄腰酸，形寒肢冷，衣着多裹，自汗羸瘦，食谷欠馨，作息无常，便溏2～3次/日，舌淡边有齿痕苔薄，脉细弦滑。拟方：桂枝45 g，炒白芍20 g，干姜10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，姜半夏15 g，黄芩12 g，细辛3 g，紫苏叶15 g，蜜麸青皮10 g，厚朴花6 g，炒党参、炒白术各15 g，茯苓45 g，薏苡仁30 g，甘草8 g，石榴皮10 g，荆芥炭12 g，瘪桃干30 g。7 剂，水煎剂，1 日1 剂，早晚温服。8 月11 日二诊时，患者诉服药4 剂后，便溏缓解，畏寒略有好转，但仍有胸闷等症，守方续用，调整石榴皮至5 g，续服14 剂。嘱患者适当增加运动，规律作息，疏导情志。8 月25 日三诊，续用前方。同年10 月13 日四诊时，患者诉四肢疼痛明显缓解，面色红隐，畏寒胸闷气短及胃纳改善，作息明显好转。随访至今，傅老师以桂枝加龙骨牡蛎汤合人参二苓汤为主方，临证加减，疗效甚佳。

按：患者中青年女性，反复四肢疼痛伴诸多不适10 年余，亦无器质性疾病，在详实病史和望诊的过程中推断为躯体形式障碍。形寒肢冷，衣着多裹，自汗羸瘦，阳虚之证已现，食谷欠馨，便溏，舌淡边有齿痕苔薄，脉细弦滑，病位在脾。脾土为后天之本，女子五七，阳明脉衰，先天之气不能固守，故现消瘦，作息无常，呈阴阳失和之象。治拟调和阴阳，健脾化湿，故选用桂枝加龙骨牡蛎汤合人参二苓汤。桂枝加龙骨牡蛎汤以桂枝汤为基础，桂枝汤可补中焦之气，中焦气机得畅帮助心肾相沟通。人参二苓汤，健运脾胃，利湿扶正，固本祛邪。佐以石榴皮固涩肠道，瘪桃干敛汗既顾及标症也防止重用桂枝时解肌发表功效之太过。

4 结 语

临床上中医治疗躯体形式障碍多从治肝论作为着力点，以疏肝解郁为主要治则。傅老师认为，治疗躯体形式障碍首先要分析病因病机，同为躯体形式障碍之病根据不同的病因病机，同病异治，辨证施治，其核心思路还是着眼于辨证，根据证型来进行遣方用药。多用调和阴阳，健脾化湿，疏肝和胃，养心安神，祛瘀开郁等方案治疗，为临床诊治躯体形式障碍提供了参考。