碎石术辅助处理难治性胆结石的临床应用

葛新星，毛华新，张丽花，徐 宇

龙泉市人民医院普外科，浙江 丽水 323700

胆结石是一种普遍的、世界范围内发生的疾病。胆结石可分为胆囊结石和肝胆管结石，其主要诱发因素为高龄、女性、饮食、肥胖和遗传等［1-2］。全球约有10%～20%的胆结石患者，其中20%的胆结石患者通常在成年期会出现胆绞痛或感染等症状。根据欧洲肝脏研究协会的数据，大约20%的欧洲人患有胆结石［3］。我国胆结石的发病率高达8%～12%［4］。

症状性胆结石可导致胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿和继发性胆汁性肝硬化，这些是常见的复杂疾病，需要手术或内镜干预［5］。胆囊切除术是治疗有症状胆囊结石的首选方法［6］。在美国，每年大约进行70 万例腹腔镜胆囊切除术，花费超过60 亿美元，造成巨大财政负担［7］。传统上，治疗胆管结石的首选方法包括内镜逆行胰胆管造影术、括约肌切开术、球囊扩张术和网篮取石术。然而，内镜逆行胰胆管造影相关的短期并发症有出血、穿孔、胰腺炎以及因Oddi 括约肌永久性损伤会引起长期不良事件，如乳头状狭窄、原始性胆管炎、复发性胆道结石甚至可能发生恶性变性等。近年来越来越多的资料［8-9］表明，腹腔镜胆总管探查对于这些患者而言是一种更安全、更有效的方法。作为一种单阶段方法，腹腔镜胆总管探查还具有术后恢复更快、住院时间更短、成本更低的优点［10］。

虽然大约90%的胆道结石可以通过常规传统技术处理，然而仍有10%～15%的病例因有难取性胆道结石而取石失败。通常将难取性胆结石定义为结石大（＞15 mm）、多发（＞3 个）、肝内管、桶状或阻生结石。对于这些患者，目前可以采用机械碎石、液电碎石、体外冲击波碎石、激光碎石等方法在取出结石前减小结石的大小。其中，液电碎石术和体外冲击波碎石术有需要直接目视控制胆管壁损伤的风险，而激光碎石具有相对精确的结石定位优势，可以降低对周围组织损伤的风险［5］。本研究对近年来碎石术在辅助处理难治性胆结石中的研究进展进行综述。

1 碎石术在辅助处理难治性胆结石的应用

1.1 钬激光碎石术辅助处理难治性胆结石的应用研究

激光碎石术具有相对精确定位结石的潜在优势，从而降低了对周围组织的损伤风险［11］。钬激光与钕激光被广泛应用于胆管结石的破碎。钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质的一种脉冲固体激光器。钬激光的波长为2 100 nm，激光的脉冲时间为0.25 s，最大发射功率为100 W，是目前众多外科手术用激光器中最新的一种。钬激光碎石术的原理是使光纤维末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量扩散到结石，使结石粉碎成粉末状。由于水快速吸收了大量的能量，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，从而限制了渗透深度和周围组织损伤［12-14］。钬激光作为应用在结石碎石治疗中的常见手段，配合腹腔镜微创治疗能够进一步提高取石质量和效率，且对周围正常组织损伤小，止血效果好，避免造成机体严重损害，利于术后恢复［15］。

近年来，钬激光碎石术逐渐应用于治疗胆结石，特别是难治性肝内或肝外胆管结石［12］。有国内研究［16］指出钬激光碎石术治疗肝内外胆管多发结石能降低术后并发症发生率与复发率。该研究以98 例患者为研究对象，49 例患者在胆道镜下行钬激光碎石治疗的术后并发症发生率为2.04%，术后1年复发率为4.08%；另49例患者在胆道镜下行液电碎石治疗的术后并发症发生率为12.24%，术后1 年复发率为6.12%。秦博［17］通过双镜联合钬激光治疗难取性肝内外胆管结石10 例临床分析，术后患者均无胆管损伤、胆漏、出血等并发症，无残余结石。术后6～12 月，10 例患者均未出现结石复发及胆道狭窄等情况，可见双镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆管取石为一种精确、创伤小、效果好、可避免二次手术的有效方法。胡剑飞等［18］将肝内胆管结石患者分为两组，研究组患者进行腹腔镜、胆道镜及钬激光治疗；对照组患者进行开腹、胆道镜及钬激光治疗。两组患者在术中胆管损伤、结石残留率、术后胆道出血、胆漏发生率和结石复发情况均无显著差异，这表明腹腔镜下处理难治性肝胆管结石可与开腹手术达到相同的疗效，并可以发挥其自身优点。而刘琪等［19］研究显示，接受腹腔镜下胆道镜+钬激光碎石术的患者胆管结石复发率为0，低于对照组的15.75%；结石残留率为0，低于对照组的10.53%；手术并发症发生率为2.63%，低于对照组的21.05%。王惠刚［15］探讨了腹腔镜下微创碎石术治疗肝胆结石患者的临床疗效，20 例患者均行腹腔镜下微创或激光碎石术，所有患者经过治疗后均成功碎石取石，术后并发症发生率较低，仅为5%，无黄疸、腹痛、胆道出血、无复发，表明钬激光碎石术辅助腹腔镜治疗肝胆结石能有效实现微创优势，并在减少机体创伤下取尽结石，避免残留所致的复发。秦靖宜等［20］研究双镜经胆囊管钬激光碎石取石治疗肝内外胆管结石的效果，纳入分析的56 例患者均1 次取净结石，无结石残留、复发、胆道狭窄等情况。钬激光碎石术辅助双镜处理胆管结石效果明显，安全性高。廖广宇［21］对比分析了钬激光与液电碎石辅助治疗肝内外胆管多发结石的疗效与安全性，实验组在胆道镜下行钬激光碎石治疗，对照组在胆道镜下行液电碎石治疗，虽然两组患者碎石成功率、结石取尽率均无显著性差异。但实验组患者术后并发症发生率与术后1年复发率均明显低于对照组，可见钬激光碎石术在辅助胆道镜治疗胆管多发结石的疗效与液电碎石术相当，但钬激光术创伤小，并发症风险低，术后恢复快。王玉［22］研究显示，采用纤维胆道镜联合钬激光碎石治疗的患者在手术时间、术中出血量、切口愈合时间均短于采用常规开腹手术治疗的患者。最新研究［23］则比较了3 种不同手术方式治疗难取性肝内外胆管结石的效果：开腹组患者进行常规开腹手术，腔镜组患者行双镜下胆总管探查取石，钬激光组采用双镜联合钬激光碎石治疗，结果提示钬激光组患者结石取尽率显著高于另外两组，且钬激光组手术时间、排气时间明显更短、术中出血量、并发症发生率更低。

国外文献也有相关钬激光碎石术在清除胆结石的应用疗效与安全性的报道。Won 等［24］共纳入采用常规内镜方法取石失败的难治性胆管结石患者20 例，9 例患者行液电碎石术，11 例患者行钬激光碎石术。碎石清除成功率为95%，1 例患者碎石清除失败是由于激光探针不太灵活，无法通过锐角工作通道，未能成功插入目标结石。1例患者发生不良事件，在行液电碎石术期间有轻微出血，但经保守治疗后改善。在Hong-tian 等［25］研究中，如果结石的直径大于胆囊管的直径，则采用钬激光碎石系统通过胆道镜的工作通道进行碎石，结果显示共纳入118 位患者，其中38位患者需进行钬激光碎石术，钬激光碎石术的应用使手术成功率由63.5%（80/126）提高到93.7%（118/126），结石清除率为99.2%，患者术后未出现出血、胆漏或腹腔感染等情况。另有研究［14］旨在评价胆道镜下钬激光碎石术作为一种去除顽固性肝内外胆管结石的方法的可行性和有效性，并对28 例胆道镜下行钬激光碎石患者的临床资料进行分析，结果发现有24 例患者的结石得以完全清除，未发生胆道出血、胆管损伤等严重并发症，可见胆道镜联合钬激光碎石术是一种简单、安全、有效的治疗顽固性胆管结石的方法。同样地，Chen 等［12］纳入109 例患者进行研究，其中42 例患者行胆总管取石联合钬激光碎石术，另67 例患者行行胆总管切开取石联合胆总管镜下机械碎石术，钬激光碎石术可明显降低结石残留率（7.1% vs.22.4%）和肝切除率（16.7% vs.35.8%）；此外，钬激光碎石术的发病率、再入院率、住院时间、住院费用、输血率和手术时间均无增高。Joyce 等［26］对内窥镜辅助液电碎石术、钬激光与体外冲击波碎石治疗胆道残余结石进行系统综述，结果发现钬激光碎石术的导管完全清除率和碎石率高于液电碎石术和体外冲击波碎石；此外，液电碎石术的术后并发症发生率显著高于体外冲击波碎石或钬激光碎石组。Zhong 等[27]探讨了电子胆道镜联合钬激光碎石术治疗复杂性胆管结石的安全性和有效性，共纳入20 例复杂胆道结石患者进行研究，结石清除率为90.0%，无死亡例数，表明钬激光碎石联合电子胆道镜治疗复杂性胆道结石安全可靠、微创、残石率低。

1.2 钕激光碎石术辅助处理难治性胆结石的应用研究

钕激光系统是一种短脉冲、双频固态激光器，具有80%的红外成分，波长为1 064 nm，20%的绿光成分，波长为532 nm，钕激光发出的“双脉冲”组合激光，即红色波长、绿色波长两道不同的脉冲同时结合在一起，可瞬间转化为巨大超短波，直抵纤维末端与结石之间，结石即刻崩解［28］。钕激光是目前最流行的激光碎石技术之一，具有创伤小、定位准确、碎石全面、不伤及正常软组织、止血等优点［29］。

JUN等［30］回顾性研究了自2012年6月—2014年12月期间32 例胆结石合并或嵌顿性胆总管结石患者，这些患者均接受钕激光碎石联合腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术治疗，所有患者的结石均得以清除，术后平均住院时间为5.3 d，所有患者康复正常，无发病率和死亡率。在1 篇倍频双脉冲钕激光碎石术辅助腹腔镜胆总管探查处理难治性胆道结石的临床应用研究［5］中，共42例胆总管结石患者均行胆道切开与钕激光碎石术，结石清除率为100%，再手术率与再入院率均为0，术后未出现与激光碎石直接相关的并发症，无胆管出血或穿孔，无相关死亡。有研究等［31］利用低压脉冲冲洗胆道镜联合钕激光碎石治疗23 例肝内胆管结石患者，结石清除率达91%，术后未发生并发症或死亡。还有研究［28］纳入16名胆囊炎复发且不适合手术的巨大胆结石患者作为研究对象，在最初的评估中，16 例（100%）患者完成了胆石清除，11 名患者接受了一次治疗，5 名患者接受了两次治疗，随访期间3 例（18.8%）患者发现残留结石，没有手术相关的死亡发生，表明使用钕激光经皮碎石术可能是治疗巨大胆结石的一种有效而安全的替代选择，特别是对于那些不适合做胆囊切除术的患者。在钕激光碎石术中，大量的石屑和絮凝体可能导致视力不清［32］，这也是未来临床医生需要攻克的难题，从而在更大程度上提高患者手术的成功率与安全性。

1.3 其他碎石术辅助处理难治性胆结石的应用研究

在经皮胆囊取石术之前，已采用多种碎石技术，包括液电碎石术、机械碎石术、体外冲击波碎石术等。液电碎石术能通过不同电压电极产生液体冲击波，并以冲击波进行碎石，可提高残留结石的取尽率，然而液电碎石中的电极尖端锋利，通常需要借助内窥镜系统来保护胆囊壁免受损伤［33］。机械碎石结石清除率高、性价比高、操作简单，但该碎石术并发症率较高。常见的可能并发症有胆管嵌塞，胆管钢丝断裂、出血、胆管穿孔或损伤等［34］。使用体外冲击波碎石术，可以同时处理多个结石，且该碎石术无需直接接触结石，这在解剖学异常且内镜难以进入的情况下起重要作用。然而，由于患者会有明显的不适，体外冲击波碎石术通常需要对其全身麻醉。此外，该方法可能需要多次手术才能达到完全的导管清除。体外冲击波碎石术还有一个缺点是其设备昂贵，采购成本相对较高。

近年来少量文献报道了这些碎石术在辅助处理胆结石中的临床应用。张斌等［35］分析了液电碎石术辅助腹腔镜下胆道镜治疗继发性肝内外胆管难取性结石的临床应用价值。对照组中42 例患者行单纯腹腔镜下胆道镜治疗，联合组中42 例患者行腹腔镜下胆道镜联合液电碎石机治疗，联合组的结石嵌顿中转开腹率（0）显著低于对照组的结石嵌顿中转开腹率（9.5%），两组胆道出血率比较差异无统计学意义，两组均无死亡等严重并发症，均无胆漏和胆管狭窄发生，联合组无术后胆总管残余结石发生，对照组术后胆总管残余结石发生率为7.1%。高景雷等［33］纳入100 例肝内胆管结石术后残留患者为研究对象，对照组行胆道镜取石术，试验组行胆道镜联合液电碎石术治疗，试验组的一次性结石取尽率（98.0%）高于对照组的72.0%，而试验组的手术出血量明显少于对照组。

2 结语

综上所述，碎石术辅助处理难治性胆结石是一种有效且安全的方法，应根据患者病情，合理选择激光碎石术、机械碎石、液电碎石和体外冲击波碎石等辅助治疗措施。通过临床研究与实践，进一步总结经验，提高技术水平，为患者的健康安全，与生活质量提供强有力的保障。