心理特征与前交叉韧带重建术后康复效果研究——社会支持的中介作用

唐鹤，张敏，刘玉和

前交叉韧带(ACL)损伤常发生于15～30 岁人群，多见于运动损伤、急性交通事故等。由于损伤导致膝关节生物力学改变和功能不稳，需手术治疗[1]。关节镜下前交叉韧带重建术(ACLR)目前应用广泛，可以帮助患者恢复至伤前运动水平[2]。研究表明，许多因素会影响前交叉韧带重建术后重返运动(RTS)，包括年龄、性别、体能素质及心理因素[3-5]。其中心理因素在前交叉韧带损伤时、术后康复过程中均产生重要影响[6]。膝关节损伤导致患者机体功能明显下降，普遍处于焦虑、忧郁情绪状态，与此同时患者消极的心理也会影响机体的康复进程。随着医学发展，研究表明社会支持作为一种个体利用的外部资源，能够在应激状态下为个体提供保护作用，与多种疾病术后康复有密切相关性[7-8]。因此本研究根据前交叉韧带重建术后患者康复期间心理特征、康复效果和社会支持之间的相关性，针对性提出治疗方案，为临床护理工作提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2020年1 月至10 月于辽宁省某三级甲等医院就诊行关节镜下前交叉韧带重建的患者为研究对象。纳入标准：年龄15～45 岁；意识清楚，能正确阅读和作答；第一次进行前交叉韧带重建术。排除标准：意识障碍；有前交叉韧带重建史；术前合并膝关节其他重大损伤(即Ⅲ级副韧带损伤，Ⅲ级关节软骨损伤)。所有研究对象均知情同意并自愿参加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 包括年龄、性别、文化层次、婚姻状况等。

1.2.2 前交叉韧带-伤后回归运动量表(ACL-RSI)ACL-RSI 共有12 个条目，包括情感(5 项)、对运动的自信(5 项)和风险评估(2 项)内容[9]。专门用于评估交叉韧带损伤或重建术后的心理特征而开发的量表，0 分表示最小，10 分表示最大。前交叉韧带重建术后患者ACL-RSI 评分增加，提示患者在康复过程中态度积极。

1.2.3 患者术后康复效果量表 中文版Fugl-Meyer 运动功能评定量表[10]，该量表包括上肢功能评定指标8 项、下肢功能评定指标6 项，评分标准分为3 个等级，0 分：不能完成；1 分：部分完成；2 分：充分完成。总分为100 分，本研究采用下肢功能评定量表，总分为0～34 分，得分越高，下肢功能恢复越良好。

1.2.4 社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS) 由肖水源于1986 年编制[11]，该量表共有10 个条目，包含主观支持、客观支持及支持利用度3 个维度，量表总分为66 分，总分≤22分表示社会支持处于低水平；23～43 分社会支持处于中度水平；44～66 分社会支持处于高水平。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件及AMOS 22.0 软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差(±s)进行描述，患者心理特征、社会支持与康复效果间相关性采用Pearson 相关进行分析；采用AMOS 22.0 构建以社会支持为中介变量的拟合模型，并验证其中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学特征 本研究共调查210 例交叉韧带重建术后患者，其中男106 例，女104 例，平均年龄(32.15±5.60)岁，已婚58 例，文化层次小学28 例，初中62 例，高中72 例，大学及以上48 例。

2.2 术后患者心理特征、社会支持与康复效果得分 患者术后对重返运动心理现状总得分为(68.67±9.78)分，ACL-RSI 评分处于较高水平，提示患者心理状况积极；康复效果总分为(19.25±7.05)分；社会支持总分为(29.93±12.23)分，各维度条目得分由高到低分别为客观支持、主观支持、支持利用度，见表1。

表1 术后患者心理特征、社会支持与康复效果得分(±s)单位：分

表1 术后患者心理特征、社会支持与康复效果得分(±s)单位：分

项目心理特征情感对运动的自信风险评估社会支持客观支持主观支持支持利用度康复效果得分情况68.67±9.78 27.08±3.55 30.06±4.06 11.53±2.72 29.93±12.23 12.19±5.65 10.10±3.68 7.64±3.05 19.25±7.05

2.3 术后患者心理特征、社会支持与康复效果的相关性分析 对重建术后患者心理特征、社会支持与康复效果进行Pearson 相关分析，康复效果与心理特征(r=0.849)、社会支持(r=0.858)均呈正相关，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 术后患者心理特征、社会支持与康复效果的相关性分析

2.4 患者康复效果、心理特征及社会支持的中介效应分析 应用AMOS 22.0 软件构建以社会支持为中介变量的拟合模型，拟合结果显示卡方与自由度之比(χ2/df)为2.667，χ2/df＜5，P=0.01，假设模型的拟合度良好。拟合度指数GFI=0.958，调整后拟合优度指数AGFI=0.903，拟合模型与实际数据有良好的拟合度；渐进残差均方根RMSEA=0.081，虽大于0.08，但仍到达可接受水平，规准适配指数NFI=0.987，增值适配指数IFI=0.992，指标均大于0.09，模型拟合良好，见图1。

图1 社会支持中介作用拟合模型

应用Bootstrap 法进行中介变量检验，模型结果显示社会支持作为中介变量对康复效果直接效应95%CI为0.132，0.512，间接效应95%CI为0.069，0.402，均不包含0，且Sobel 检验统计量Z分别为3.76、2.06、18.06，均大于1.96，表明模型具有部分中介效应；心理特征因素对康复效果直接效应为0.590，心理特征因素对社会支持的直接效应为0.90，社会支持对康复效果的直接效应为0.32，由此结果可知心理特征因素通过社会支持对康复效果产生间接效应为0.90×0.32=0.288，总效应值为0.590+0.288=0.878，中介效应占总效应33%，见表3。

表3 社会支持中介效应分析(n=210)

3 讨论

3.1 前交叉韧带重建术后患者心理特征、社会支持与康复效果的现状 本研究结果显示，前交叉韧带重建术后患者心理特征得分为(68.67±9.78)分，处于中等偏高水平，这可能与患者在前交叉韧带损伤重建后，对重返运动有较高的积极性有关；患者的社会支持得分为(29.93±12.23)分，处于较低水平，与以往研究结果有差异[12]，这可能与本研究患者平均年龄较小，照护对象多为配偶，不能提供良好的心理及生理上的支持有关；本研究患者康复效果得分为(19.25±7.05)分，处于中等偏高水平，康复效果较佳。

3.2 前交叉韧带重建术后患者心理特征、社会支持与康复效果的相关性 本研究结果显示，前交叉韧带重建术后患者心理特征与康复效果呈正相关，这与以往研究结果一致[13]，这可能与术后患者心理态度积极，对重返运动有着正面且乐观的心理准备有关，则患者康复效果佳；本研究发现社会支持与患者康复效果呈正相关，良好的社会支持体系对患者康复有着正性影响，这与钟伟等人[14]研究结果一致；本研究结果还显示术后患者心理特征与社会支持呈正相关，这与Aubrey 等[15]研究结果一致，良好的社会支持促使患者积极面对疾病，减少不良情绪。

3.3 前交叉韧带重建术后患者社会支持在心理特征与康复效果之间的中介效应 本研究结果显示，社会支持在前交叉韧带重建术后患者心理特征与康复效果之间起到了中介作用；这一结果提示，心理特征因素不仅对康复效果起到了直接作用，还通过社会支持起到了间接作用，其中中介效应占总效应的33%。分析原因，这可能与心理特征负面消极的患者不能充分利用社会支持有关。社会支持不仅仅是单向提供，更多的是社会交换，心理态度消沉的患者保守情绪，不与他人分享、倾诉，影响生理代谢，导致康复效果差；而心理态度积极的患者能更好地利用社会支持，利于身心健康促进康复。鉴于此，医护人员及医疗卫生保健体系应为患者提供医疗福利，减轻患者就医负担；与此同时，家人的关心与照护能使患者感受到被爱，树立战胜疾病的信心，促进康复。

综上所述，前交叉韧带重建术后患者的心理特征、康复效果及社会支持之间两两相关，心理特征因素对康复效果有着直接和间接的预测作用，社会支持在前交叉韧带重建术后患者之间起到中介作用。因此，今后我们应该增加对术后患者的心理关注度，给予患者更多的社会支持，实现早日康复。