基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式的构建及其在农村中青年高血压患者中的应用

黎晓艳，邹继华，胡其英，徐林燕，陈宇斌，周英，陈佳佳

高血压是急性心脑血管事件最主要的危险因素，发病呈年轻化趋势[1-2]。高血压患病年龄越早、时间越长、血压越高，发生急性心脑血管事件风险越大，死亡率越高[3]。农村高血压患者中63%为中青年人，是高血压发病最多的人群，也是血压难以控制的年龄组[4]。农村高血压患者由于文化水平相对较低，保健意识淡薄，治疗依从性不佳，且受不良健康行为、生活方式、心理社会因素的影响，因而存在较多安全风险[5-6]。这些因素增加了急性心脑血管及其他意外事件的发生风险[7]。在我国农村地区，医疗资源相对稀缺，医疗服务管理体系不够健全，导致农村居民与城市居民在医疗服务的可及性和利用性方面存在显著差距。一旦农村高血压患者发生急性心脑血管事件，由于医疗资源的限制，难以在有效的“时间窗”内进行及时抢救，从而失去最佳的救治时机。这可能导致患者病情急剧恶化，危及生命，甚至直接导致不可挽回的死亡[8]。随着医疗卫生服务一体化的医联体模式的建立和互联网信息化技术的应用，农村高血压患者在医联体内，可以享受到二、三级医院的优质医疗、健康管理服务，有利于农村高血压患者居家治疗期间安全风险的防控管理[9]。本文将基于互联网信息技术平台，构建基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式。该模式将微信平台作为医院-社区-患者(家属)联动的“中转站”，通过信息化方式使三主体间形成有效的互联互通，是上下联动协同管理的一种健康管理模式，并验证该模式对农村中青年高血压患者健康管理的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年8 月至2023 年2 月在浙西南某市所辖的社区卫生机构建档的高血压患者为研究对象。纳入标准：诊断符合《中国高血压防治指南2018 年修订版》[10]建议的标准，即非同日3 次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，经临床医生诊断并行相关检查，排除继发性高血压；根据世界卫生组织(WHO)年龄分类标准，年龄在18～59 岁；在农村居住2 年或2 年以上；意识清楚，具有较好的书写能力或语言沟通能力；能讲普通话或地方方言；同意参加调研者。排除有认知障碍、精神性疾病、合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及继发性高血压患者。

1.2 样本量 样本量计算根据N1=N2=(Zα+Zβ)2×2σ2/δ2计算样本量，设定α=0.05(双侧)，效能1-β=0.9，查表可得，Zα=1.96，Zβ=1.28，σ 代表标准差，δ 代表差值，即干预组与对照组的差值，参考以往文献[11]，以干预后干预组收缩压均值为标准，可知σ=10.40，δ=7.2。代入公式计算可得N1=N2≈44例。考虑到样本流失或不合作等因素，按20%的失访量计算，N1=N2=44+44×20%=53 例，最终确定干预组和对照组样本量各53 例。

1.3 方法

1.3.1 干预组 采用基于“互联网+”医院-社区-家庭三元联动健康管理模式。

1.3.1.1 构建团队，明确职责 构建由三级医院健康管理团队、社区健康管理团队、患者及家属构成“医院-社区-家庭”三位一体健康管理团队。其中三级医院健康管理团队包括心内科医生、护士、心理咨询师、临床药师、营养师及康复治疗师；社区健康管理团队包括社区卫生服务中心的全科医生、慢性病科护士长(一级管理员)、护士等。

三级医院健康管理团队是高血压患者健康管理的拓展团队，是健康管理方案的制定者。主要职责包括：①负责制定健康管理方案。②授权社区健康管理团队为“高血压健康管理论坛”公众号管理员。③对社区高血压健康管理团队提供帮扶培训，每周通过微信平台将教学查房、案例讨论、高血压相关理论知识、临床实践技能、最新的高血压病防治指南、高血压病相关研究以幻灯片、视频、动画、文档等形式上传，供社区健康管理团队成员便捷高效地共享优质培训资源，在线指导社区高血压健康管理团队高血压防治管理、急诊患者的救治等。④监控社区健康管理质量。⑤疗效评定及数据分析。社区健康管理团队是高血压患者健康管理的核心力量，是健康管理的实施者，主要职责包括：①每周在“高血压健康管理论坛”公众号发布健康管理相关知识等信息。②结合患者病情发展情况和健康管理方案实施情况灵活向上(三级医院)反馈。③每周采用线上交流等方式向患者进行解答反馈，并提出改进计划和建议。告知患者当出现病情变化或药物不良反应时及时电话咨询，一级管理员(慢性病科护士长)接到咨询后及时给予指导反馈。每周向三级医院健康管理团队进行汇报和反馈。④必要时转诊医院。⑤电话随访，每半月1 次，评估患者健康管理落实情况。⑥研究者本人与社区健康管理团队组成家庭访视小组，每月到家庭进行访视，协助患者执行健康管理方案，为患者及家属释疑，鼓励家属监督患者高效科学执行健康管理方案。患者及其家属的主要职责包括：①患者接受干预者指导，按其要求按时定量服药、定期监测血压、积极运动及合理饮食，保持良好心态、稳定情绪，形成积极的态度和信念，做好健康管理记录。②患者家属监督患者执行健康管理方案，纠正不良行为和生活方式，配合家庭访视。

1.3.1.2 构建健康管理方案 以微信为载体，依托浙西南某市社区医院慢性病科的微信公众号，“高血压健康管理论坛”作为医院-社区-家庭健康管理平台，构建基于微信平台的“医院-社区-家庭”三元联动健康管理模式。检索国内外文献，采用Meta 分析法对我国近10 年的高血压患者居家安全风险的研究课题及文献进行系统评价。通过文献分析法、工作日志法和半结构访谈法，查找有效手段和方法。以“知行信”模式和“健康信念模式”为理论框架，作为本研究干预方案设计的理论依据。从农村中青年高血压患者需求出发，依据本课题组前期“农村高血压患者居家安全风险现状及影响因素分析”研究结果[8]，以农村中青年高血压患者为重点干预人群，以消除居家安全风险因素为核心，初步拟定健康评估，行为、生活方式干预，心理干预，药物干预，健康教育为健康管理干预内容，干预时长为1 次/2 周，120 min/次。并聘请心血管内科、神经内科、药学、护理学、康复学、心理学研究领域专家15 人对初步构建的健康管理干预的内容、形式的科学性、完整性、可行性、有效性进行评估审核。①健康评估的内容包括评估患者的病史、个人史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查及心理状态(抑郁、焦虑)等。②行为、生活方式干预内容包括平衡膳食；严格限制高钠食物摄入(减少钠摄入量，每日＜5.0 g)；控制高脂食物摄入(每日烹调用油量控制在20～30 g)；控制精制糖摄入(添加糖的摄入量每日＜50 g，最好控制在＜25 g)；限饮酒(以酒精量计算，成人每日酒精量控制在男性＜25 g，女性＜15 g)；增加食用全谷物和杂豆类食物(每日全谷物应占主食1/4～1/3)；多食蔬菜和水果；食用适量的鱼、畜禽肉和蛋类等动物性食物；科学饮水(成人每日饮水量应≥1.5 L)；戒烟；坚持科学运动(告知患者运动禁忌，确定每周健身计划并进行运动的频度、强度、时间和类型的分析及调整)。③心理干预的内容包括：心理健康教育(心理健康知识宣教、健康行为养成和积极应对方式培养)、心理保健技巧(冥想、正念等减压和放松技巧)、心理治疗(支持疗法、认知疗法、行为矫正技术等)。④药物干预的内容包括：停用可能升高血压的药物，无法停用时根据电子医嘱酌情降低剂量；遵循个体化原则，根据患者具体情况、药物的耐受性以及降压药物的机制，选择适宜降压药物；指导患者了解药物注意事项、不良反应、疗效，强调最佳的服药时间并规范服药。⑤健康教育的内容包括：高血压定义、易患人群、诊断标准、控制目标值、可控的危险因素、并发症、测量血压的技巧和注意事项、高血压的危害、化验单和检查单的解读、高血压的保健处方及自我健康管理。

浙西南某市社区医院慢性病科的微信公众号首页开辟两大模块，即“医院-社区”联动模块：传递患者的健康信息，开展帮扶培训，共享优质健康管理资源；“医院-社区-家庭”在线交流模块：患者可以随时交流自己在实现自我健康管理中的问题。健康管理方案实现形式主要依托微信公众号，以幻灯片、视频、动画、文档、直播等形式上传，患者通过手机端接收信息，同时辅以短信、电话等形式与患者实现良好沟通和互动。

1.3.2 对照组 由健康管理团队(1 名全科医师、1 名全科护士)负责对加入社区家庭医生签约患者提供服务，具体内容：进行个性化指导，免费发放高血压科普资料；小课堂、大课堂健康教育讲座，依托社区卫生服务中心，对纳入的研究对象宣教健康管理知识，干预周期为1 次/2 周，120 min/次，共干预6 个月，内容涵盖膳食、运动、生活方式、药物的指导以及血压的正确测量方法等。鼓励患者增加测量次数，并记录测量结果，帮助患者建立健康意识，增强控制血压的信心。

1.3.3 干预方案的实施 干预方案的实施采用类实验性研究设计，干预组采用基于“互联网+”医院-社区-家庭三元联动健康管理模式。干预团队由社区卫生服务中心的全科医生、心理咨询师、护士及研究者本人组成。干预地点为浙西南某市所辖的社区卫生机构，主要采取线上干预为主辅以线下干预。干预周期为1 次/2 周，120 min/次，共干预6 个月。

1.4 效果评价 从患者的高血压知识水平、高血压患者治疗依从性、血压这些指标来进行效果评价。评价工具包括，①高血压知识水平量表(hypertension knowledge-level scale，HK-LS)：该量表由学者Erkoc 等编制，包括定义、药物治疗、药物依从性、生活方式、饮食、并发症6 个维度，22 个条目。总分范围为0～22 分，得分越高说明知识水平越好。该量表Cronbach's α 系数为0.82，重测信度为0.798，各维度Cronbach's α 系数0.67～0.92[12]。②高血压患者治疗依从性量表：该量表由马春花等编制，主要评价患者治疗的依从性。该量表分为药物依从性和生活方式依从性两部分，包括药物、饮食、烟酒、体力活动、减少压力、控制体质量6 个维度，共28 个条目。总分范围为28～112 分，得分越高代表依从性越好。该量表Cronbach's α 系数为0.86，内容效度为0.93，重测信度为0.84[13]。③血压值：由社区护士采用上臂式血压计(欧姆龙HEM-211)测量收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。测量血压前要求患者安静状态下休息5 min 以上，测量前半小时内禁止患者吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡，避免情绪激动。测量时，患者取坐位。统一测量患者右上臂，测量时确保患者右上臂、血压计与心脏处于同一水平线，血压袖带松紧适宜。血压测量前后间隔30 s，测量2 次取平均值。居家患者血压测量由患者本人或家属根据社区护士教授的血压测量方法完成测量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据统计分析，检验水准α=0.05。血压值等计量资料用均数±标准差(±s)表示，计量资料两组间比较用两独立样本t检验，多组间比较用方差分析，计数资料用频数和构成比描述，计数资料两组比较用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，重复测量资料满足适应条件下采用重复测量方差分析。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 共纳入106 例农村中青年高血压患者，经过6 个月的随访，对照组脱落2 例，两组总脱落率为1.9%，对脱落患者及完成随访的患者进行统计学检验，显示社会人口学信息差异无统计学意义，说明脱落不会对统计结果造成偏倚。干预组和对照组社会人口学特征比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n(%)，(±s)]

表1 两组患者的一般资料比较[n(%)，(±s)]

注：1)为χ2 值，2)为H 值，3)为t 值。

项目性别干预组(n=53)对照组(n=53)统计值3.0961)P 值0.078男女25(47.2)28(52.8)34(64.2)19(35.8)年龄/岁≤44 45～59文化程度初中及以下高中中专及以上婚姻未婚已婚高血压家族史3.2861)0.070 15(28.3)38(71.7)24(45.3)29(54.7)2.1192)0.145 20(37.7)13(24.5)20(37.7)14(26.4)12(22.6)27(50.9)0.7851)0.374 5(9.4)48(90.6)8(15.1)45(84.9)1.3631)0.243有无31(58.5)22(41.5)25(47.2)28(52.8)医保1.0101)0.315有无52(98.1)1(1.9)53(100)0疾病诊断1 级高血压2 级高血压高血压相关知识得分/分治疗依从性得分/分0.2491)0.587 7(13.2)46(86.8)9.132±1.641 9(17.0)44(83.0)9.601±2.329 1.2023)0.232 69.755±4.565 70.302±5.783-0.5413)0.590

2.2 干预组患者干预前后高血压相关知识、治疗依从性得分比较(见表2)

表2 干预组患者干预前后高血压相关知识、治疗依从性得分比较[n=53，(±s)]单位：分

表2 干预组患者干预前后高血压相关知识、治疗依从性得分比较[n=53，(±s)]单位：分

项目高血压相关知识定义药物治疗药物依从性生活方式饮食并发症总分治疗依从性药物饮食烟酒体力活动控制体质量减少压力总分干预前干预6 个月后t 值P 值0.415±0.535 1.547±0.667 1.301±4.634 3.113±0.824 0.641±0.623 2.113±0.800 9.132±1.641 1.660±0.478 3.226±0.577 3.226±0.750 4.132±0.556 1.811±0.395 3.943±0.864 18.000±1.870-12.639-13.867-15.885-7.461-11.544-11.311-26.103＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 21.264±1.659 23.509±2.283 8.302±1.383 4.377±0.924 4.792±1.081 7.019±1.263 69.754±4.565 32.906±1.165 31.075±2.967 11.547±0.637 6.245±1.036 6.038±0.876 8.886±1.368 96.698±3.290-41.931-14.712-12.988-9.793-6.517-7.303-32.596＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组患者干预后高血压相关知识、治疗依从性得分比较(见表3)

表3 两组患者干预后高血压相关知识、治疗依从性得分比较(±s)单位：分

表3 两组患者干预后高血压相关知识、治疗依从性得分比较(±s)单位：分

项目高血压相关知识定义药物治疗药物依从性生活方式饮食并发症总分治疗依从性药物饮食烟酒体力活动控制体质量减少压力总分干预组(n=53)对照组(n=51)t 值P 值1.660±0.478 3.226±0.577 3.226±0.750 4.132±0.556 1.811±0.395 3.943±0.864 18.000±1.870 1.431±0.500 2.980±0.423 2.726±0.827 3.628±0.937 1.490±0.612 2.826±0.601 15.118±1.259 2.387 2.472 3.238 3.354 3.190 7.378 9.181 0.019 0.015 0.002 0.001 0.002＜0.001＜0.001 32.906±1.165 31.075±2.967 11.547±0.637 6.245±1.036 6.038±0.876 8.886±1.368 96.698±3.290 29.157±3.301 27.333±2.998 9.686±1.489 5.078±0.821 5.569±1.044 7.882±1.633 84.706±4.912 7.782 6.398 8.336 6.351 2.486 3.406 13.787＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.015 0.001＜0.001

2.4 两组患者不同时间点血压值比较 结果显示，收缩压时间的主效应、干预的主效应、交互效应的主效应差异有高度统计学意义(P＜0.01)；组间比较显示，两组收缩压在干预3 个月、6 个月时差异有高度统计学意义(P＜0.01)；组内比较显示，干预组、对照组在干预前、干预3 个月时、干预6 个月时收缩压差异具有高度统计学意义(P＜0.01)。舒张压时间的主效应、干预的主效应、交互效应的主效应差异有统计学意义(P＜0.05)；组间比较显示，两组舒张压在干预3 个月、6 个月时差异有高度统计学意义(P＜0.01)；组内比较显示，干预组、对照组在干预前、干预3 个月时、干预6 个月时舒张压差异具有高度统计学意义(P＜0.01)。说明干预在改善患者血压上有效果，且会随着时间的延长血压会有所下降，见表4～5。

表4 两组患者不同时间点血压值比较(±s)单位：mmHg

表4 两组患者不同时间点血压值比较(±s)单位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别干预组对照组t 值P 值组别干预组对照组t 值P 值例数53 51收缩压干预前145.415±5.260 143.868±4.119 1.686 0.095舒张压干预前93.868±3.138 93.491±3.646 0.571 0.569干预3 个月134.113±3.468 137.660±5.214-4.124＜0.001干预6 个月128.076±4.028 132.792±1.965-7.662＜0.001 F 值220.285 21.565 P 值＜0.001＜0.001例数53 51干预3 个月85.377±6.193 89.793±6.469-3.589 0.001干预6 个月81.283±4.817 86.566±7.217-4.432＜0.001 F 值91.748 17.999 P 值＜0.001＜0.001

表5 干预和时间因素对血压的效应分析

3 讨论

3.1 基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式，能提高农村中青年高血压患者知识水平 本研究结果显示，基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式能提高中青年高血压患者知识水平(P＜0.001)，且优于对照组(P＜0.05)，与李佳的研究结果一致[14]。分析原因可能是“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式突破了传统的健康管理模式，微信公众平台是在微信的基础上新增的功能模块，其定位是为用户、媒体、企业等提供一种全新的互动沟通模式，以及通过自由平台打造一种全新的阅读模式和体验[15]。一方面，作为一种信息载体，微信已成为人们手机中不可缺少的新型沟通方式，因具有实时传送、便捷高效、个人隐私保护性强、双向沟通性强、灵巧广泛等特点，符合中青年碎片化学习特点。中青年高血压患者在“高血压健康管理论坛”公众号里接收到了健康评估，行为、生活方式干预，心理干预，药物干预，健康教育健康管理信息，患者可以足不出户享受专业、高效、便捷、多维度的健康管理服务，避免传统健康教育单调无趣的弊端，提高患者积极性和兴趣，确保其高血压知识水平能够得到有效提升。另一方面，每周采用线上交流等方式向患者进行解答反馈以及每半月一次随访，以患者为中心，给予针对性的指导，对患者形成激励督促性的作用，对提高知识水平具有促进作用。

3.2 基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式，能提高农村中青年高血压患者治疗依从性 本研究结果显示，基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式，能提高农村中青年高血压患者治疗依从性(P＜0.001)，且优于对照组(P＜0.05)，与李佳的研究结果一致[14]。分析原因是基于微信平台的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式实现了医院、社区、患者三方互联互动，以微信平台作为医院-社区联动的“中转站”，通过信息化方式实现患者健康信息和健康管理服务的延续，为患者提供优质、高效、便捷的健康管理服务。该健康管理模式充分发挥了患者这一主体在健康管理中的积极主动性，患者能够通过多途径、多方式解决自身疑惑，随时掌握自己的健康状况，在恰当时机寻求最佳的治疗，提高自我管理能力，增强遵医行为能力。同时医院健康管理团队和社区健康管理团队实现资源整合，有机互补，更好满足高血压患者健康需求，能够动态、实时为患者提供疾病相关知识，在线解答患者疑问，帮助患者提高疾病认知及自我管理，提升高血压患者对疾病认知程度和重视程度，规范患者居家期间健康行为，更好强化健康保健行为，提高患者治疗依从性。

3.3 基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式，能有效控制中青年高血压患者血压 本研究结果显示，在该模式干预下，收缩压时间的主效应、干预的主效应、交互效应的主效应差异有高度统计学意义(P＜0.01)，舒张压时间的主效应、干预的主效应、交互效应的主效应差异有统计学意义(P＜0.05)，基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式在改善患者血压上有效果，且会随着时间的延长血压会有所下降(P＜0.05)，这与汤聪的研究结果一致[16]。分析原因是基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式是延续性健康管理服务的一种形式，实现了完整的服务链的形式，该模式增进了患者与健康管理团队成员的互动，患者随时通过微信将血压情况在线上传，健康管理团队成员看到信息后根据患者情况，并将患者反馈的信息及时整合和处理，了解血压控制情况，逐级分层向医生汇报，及时调整用药和健康管理方案，全程实时督促指导患者养成良好的行为、生活方式，提高患者服药依从性，最大程度地提高血压控制率。