中国老年髋关节置换术后谵妄危险因素的Meta分析

徐嘉灵，徐东娥，徐佳圆，岳卉云

谵妄是老年人术后常见并发症，是一种急性的、波动性的、可逆的精神状态的改变，主要表现为认知功能障碍、意识水平紊乱、注意力不集中和睡眠-觉醒周期障碍，多发生在术后1 周内，总发病率在12%[1]。髋关节置换术后谵妄发生率可高达40.5%～55.9%[2]。随着人口老龄化不断加剧，患有髋部疾病的老年患者急剧增加[3]。关节置换术作为治疗髋部疾病的主要手段之一，可有效重建髋关节的活动功能[4]。若术后谵妄一旦发生，则会导致患者术后恢复时间延长、并发症发生风险增加、住院时间延长、医疗费用增加、病死率升高等一系列问题，严重影响患者术后康复。目前，我国学者已经开展老年髋关节置换术后谵妄危险因素的相关研究，但各研究结果之间存在差异，缺乏防治老年髋关节置换术后谵妄的证据支持。因此，本研究通过Meta 分析对老年髋关节置换术后谵妄的危险因素进行整合，以期为老年髋关节置换术后谵妄的早期识别、预防和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索Pub Med、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中老年髋关节置换术后谵妄的危险因素的相关研究，检索时限从建库至2023 年4 月。检索采用主题词和自由词结合的方式进行。中文检索词为“髋关节置换/髋关节假体植入/髋置换关节成形术”“谵妄”“影响因素/危险因素”等；英文检索词为“Arthroplasty， Replacement， Hip/Hip Prosthesis Implantation/Hip Replacement，Total/Replacement，Total Hip”“Delirium”“Risk Factors/Health Correlates/Risk Score”等。

1.2 选取标准 纳入标准：研究对象为行髋关节置换术的老年患者，年龄≥60 周岁；有明确的谵妄评估工具；研究探讨谵妄的危险因素；研究类型：病例对照研究、横断面研究或队列研究；中英文文献。排除标准：会议、摘要、文献综述、个案报告等；重复发表或无法获取全文的文献；低质量文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若有分歧则寻求第三方意见。先采用NoteExpress 软件剔除重复文献，再阅读文献标题和摘要进行初筛，最后对剩余文献进行全文阅读，确定纳入的文献。资料提取内容包括：作者、年份、样本量、研究类型、谵妄评估工具、危险因素。

1.4 文献质量评价 由2 名研究者独立完成评价，并交叉核对结果，若有分歧则寻求第三方意见。队列研究和病例对照研究质量评价采用纽卡斯尔- 渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，包括3 个类目，0～3 分、4～6 分、≥7 分分别为为低、中、高质量；横断面研究质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)量表，包含了11 个条目，0～3 分、4～7 分、≥8 分分别为低、中、高质量[5]。1.5 统计学方法 采用Revman 5.4.1 软件，以比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)作为效应量。若P＞0.1，I2＜50%为研究间具有同质性，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%为研究间具有异质性，进一步分析异质性来源，采用随机效应模型。采用转换不同效应模型对异质性大的因素进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究最终纳入24 篇文献[6-29]，12 篇为病例对照研究[6，10-12，14-17，19-20，23，30]，12 篇为队列研究[7-9，13，18，21-22，24-26，28-29]。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献特征及质量评价结果 纳入的24 篇文献质量均为中高等，共计6 095 例研究对象。若有2 篇及以上提到同一危险因素，则提取该因素，最终共纳入21 个影响因素，见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价结果

2.3 Meta 分析结果 本研究对纳入的24 篇文献中可进行效应量合并的21 个因素进行Meta 分析，结果显示：年龄≥75 岁、疾病类型为股骨颈骨折、脑卒中史、糖尿病史、夜间睡眠时间＜6 h、术前ASA 评分、术前焦虑、术前MMSE 评分、术前营养不良、术前白蛋白水平、血糖水平、总胆红素水平、全身麻醉、术中失血量≥300 mL、手术时间≥90 min、麻醉时间≥2 h、术后疼痛、术后低氧血症、术后C-反应蛋白水平、电解质紊乱是老年髋关节置换术后谵妄的危险因素，见表2。

表2 老年髋关节置换术后谵妄危险因素的Meta 分析结果

2.4 敏感性分析 采用固定效应模型和随机效应模型的转换对有统计学意义的危险因素进行敏感性分析，结果显示各因素的结果基本稳定，提示本次Meta 分析结果可靠性较高，见表2。对异质性较大的危险因素(I2≥50%) 采用逐一剔除单个研究的方法探讨异质性来源。结果显示，文新平等[25]是术前营养不良、术前白蛋白水平的异质性来源，剔除该研究后I2=0%，OR=1.83，95%CI(1.38，2.42)，P＜0.001；I2=0%，OR=2.69，95%CI(2.38 3.05），P＜0.001。谷中亚等[17]是术后低氧血症的异质性来源，剔除该研究后I2=0%，OR=10.45，95%CI(4.82，22.63)，P＜0.001。

2.5 发表偏倚 本研究单个影响因素纳入的文献均不足10 篇，故未进行漏斗图分析。

3 讨论

3.1 患者自身因素 本研究结果显示，年龄是老年髋关节置换术后谵妄的危险因素，尤其是75 岁以上老人谵妄发生风险更高。老年人由于人体机能逐渐减退，中枢神经系统进行性萎缩，导致脑内缺血缺氧，对手术和麻醉的耐受性降低，增加谵妄的风险[11]。股骨颈骨折是髋部骨折中发病率高且较为严重的一类，易发生术后谵妄，与年龄大、基础疾病多、手术应激等有关[31]。另外，本研究发现有脑卒中和糖尿病史也易诱发谵妄，尤其是有卒中病史者的术后谵妄发生风险可增加6.44 倍，这可能是由于脑功能受损后注意力和空间处理障碍所导致的[32]。由于以上危险因素均不可改变，建议此类高风险患者应在进入苏醒室后立刻开始谵妄筛查直至术后5 d[33]，并正确使用谵妄筛查量表[34]，提高谵妄监测的准确性。

3.2 术前因素

3.2.1 术前ASA 评分 ASA 评分是对患者麻醉和手术风险的评估，该评分等级越高，表明患者的麻醉耐受性越低，手术风险越高，谵妄的风险也越高。ASA 评分目前已广泛应用于临床，医护人员应学会正确使用此量表，加强对老年患者手术风险的评估。

3.2.2 术前MMSE 评分 MMSE 评分是目前应用最广泛的认知功能评估工具。本研究结果表明患者主观认知功能下降使老年髋关节置换术后谵妄发生风险增加，与Liu 等[35]研究结果一致，这可能与脑神经功能的减退有关。目前我国对老年认知障碍的识别率低、漏诊率高[36]。因此，除了MMSE 评估外，还可以联合其他量表和功能评估，及时做出临床诊断，制定干预计划。

3.2.3 术前焦虑 术前焦虑可能与患者因疾病、住院、麻醉、手术或其他原因的担心导致睡眠质量下降及皮质醇水平升高有关，出现急性的认知和神经精神障碍[37]。因此，密切观察患者的情绪，及时进行心理干预，并加强疾病及手术相关知识的宣教，减少因知识缺乏而引发的不良情绪。

3.2.4 术前营养不良和低蛋白血症 低蛋白血症是老年髋关节置换术后谵妄的危险因素，与以往研究结论一致[38]。白蛋白降低是营养不良的表现，患者易出现免疫低下、脑部缺血缺氧[39]，从而增加谵妄的发生率。建议入院后即刻对患者的营养状况和体质指数进行评估，合理增加蛋白质和营养素的摄入。

3.3 术中因素 本研究结果显示，全麻术后谵妄的发生是局麻患者的3.59 倍。丙泊酚等镇静麻醉药物会导致术中出现低血压、脑耗氧增加等情况；再加之全身麻醉用药量多，老年人代谢功能减弱，麻醉药物作用时间延长，使谵妄的风险增加[40]。手术或麻醉时间较长不仅增加了麻醉药物的剂量，还会影响患者血流动力学的稳定，增加心脑血管意外事件的发生率。有研究表明[41]，局部麻醉相较于全身麻醉可以减少术中出血量、缩短手术时间和住院时间。术中失血量较多，也易导致脑缺血缺氧后功能受损而诱发谵妄。因此，熟练的术中配合是手术顺利成功的关键[42]，医生和护士之间应加强配合，在保证手术质量的同时，尽可能缩短手术时间，以降低谵妄的发生。

3.4 术后因素

3.4.1 术后低氧血症 高龄患者在全麻术后低氧血症的发生率较高[43]，大脑缺氧时会出现供血供氧不足，神经递质紊乱，多巴胺分泌增加以及乙酰胆碱合成降低，从而引发谵妄[44]。因此，要充分做好患者呼吸道的管理，动态评估患者血氧饱和度，及时发现呼吸抑制的情况，尤其对患有呼吸系统疾病的老年患者需更加密切关注。另外，为患者提供保温护理，可以有效改善脑氧供需平衡而降低谵妄发生[45]。

3.4.2 术后疼痛 术后疼痛是关节置换术后普遍存在的临床问题，与患者个体疼痛耐受性、心理因素及手术因素有关[46]。疼痛时患者呼吸加快，耗氧增加，易产生负性情绪，引起皮质醇、儿茶酚胺等激素的释放，使患者出现认知功能紊乱而引发谵妄。疼痛是患者抗拒早期活动的主要因素之一。因此，医护人员需对疼痛的原因、时间、部位、性质进行评估，可采用药物、心理护理、理疗、中医适宜技术等措施，尽可能地减轻患者的疼痛，促进术后康复。

3.4.3 术后C-反应蛋白水平 C-反应蛋白水平高提示机体存在炎症，炎症是谵妄的发病机制之一[47]。炎症因子易破坏血脑屏障进入脑内，导致神经元功能障碍而诱发谵妄。因此，术后应积极监测体温、炎症生化指标，加强管路和伤口的护理，严格遵守无菌原则，正确应用抗生素来预防和控制感染的发生。

3.4.4 电解质紊乱 髋关节置换术后电解质紊乱一般以低钾、低钠、低钙多见，可能与创伤产生应激反应有关，导致中枢神经系统受损，出现意识障碍和认知功能的下降。医护人员要注意观察电解质紊乱的初期表现，如头晕、乏力、纳差等，尤其是在术后1～3 d 内严密监测血清电解质变化、尿量及24 h 出入量，掌握正确的补液原理及输液速度。

3.5 其他围术期因素

3.5.1 总胆红素水平 本研究发现，围术期总胆红素水平是老年髋关节置换术后谵妄的危险因素。在此之前，Nomi 等[48]研究发现，肝切除术是诱发术后谵妄的危险因素。总胆红素水平反映了肝脏的功能，肝脏不仅发挥各种活性物质合成、分泌和排泄的功能，也是药物、营养等代谢的主要器官，肝功能与机体神经系统状况密切相关[27]。

3.5.2 血糖水平 目前，血糖水平与术后谵妄之间的关系尚无确切的定论。已有多项研究已证实[49-50]，血糖水平的变化与心脏术后谵妄密切相关，尤其是高血糖水平更易诱发术后谵妄。本研究也表明，较高的血糖水平是老年髋关节置换术后谵妄的危险因素。因此，医护人员需严格控制围术期的血糖水平，并进一步探讨如何有效控制血糖。

3.5.3 夜间睡眠时间＜6 h 夜间睡眠不足可能与老年人体内褪黑素分泌减少、疼痛、不良情绪、镇静催眠药物等因素有关[51]，患者睡眠模式发生改变，从而加重认知功能障碍。因此，为促进高质量的睡眠，首先需为患者提供安静舒适的睡眠环境，尽可能减少噪音和光线，医疗及护理操作集中进行，必要时可采取些非药物措施来促进高质量的睡眠。另外，早期活动可以有效促进睡眠及认知功能的恢复，降低谵妄的发生[45]。

3.6 本研究的局限性 本研究纳入分析的部分危险因素仅涉及两项研究，可能存在发表偏倚；研究中发现还有其他危险因素，但因涉及文献数量较少，无法进行整合分析；部分文献样本量较小，可能存在偏倚风险。

4 小结

综上所述，年龄≥75 岁、疾病类型为股骨颈骨折、脑卒中史、糖尿病史、术前ASA 评分、术前焦虑、术前MMSE 评分、术前营养不良、术前白蛋白水平、血糖水平、总胆红素水平、全身麻醉、术中失血量≥300 mL、手术时间≥90 min、麻醉时间≥2 h、术后疼痛、术后低氧血症、术后C-反应蛋白水平、夜间睡眠时间＜6 h、电解质紊乱是我国老年髋关节置换术后谵妄的危险因素。其中手术时间、术中失血量、术前白蛋白水平、术后C-反应蛋白水平、术前MMSE 评分与先前的研究报道结果不一致，日后还有待进一步验证。临床医护人员可参照上述结果，通过正确的谵妄评估和筛查，精准识别患者可能存在的危险因素，及早干预以降低谵妄发生率，改善患者的预后。