自体血管化淋巴结移植联合淋巴管-静脉吻合术患者的护理

王宏云,张 倩,杨 丹,石文莉

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,手术行盆腔淋巴结清扫破坏了淋巴系统的完整性,增加了淋巴液渗出,减弱了集合淋巴管的泵功能以及使集合淋巴管生成障碍,最终阻碍了淋巴回流,而术后放射治疗易导致局部组织纤维化和瘢痕形成,使淋巴循环进一步受阻,形成淋巴水肿[1-2]。宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿总发生率为19.3%,手术联合放射治疗的患者下肢淋巴水肿的发生率为29.3%[3]。外科运用淋巴组织重建手术,包括自体血管化淋巴结移植术(vascularized lymph node transfer,VLNT)和淋巴管-静脉吻合术(lymphovenous anastomosis,LVA),重建淋巴水肿病变部位的淋巴循环。VLNT是在正常的供区采集淋巴结,通过显微外科技术移植到淋巴水肿区域,以重新连接血液供应的过程[4]。LVA主要通过淋巴管与静脉的吻合,使局部淤积的淋巴液直接回流入静脉系统,减轻患者症状[5]。宫颈癌患者术后淋巴水肿行VLNT和LVA的病例鲜有报告,缺乏相关护理经验。2022年7月,浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科收治1例宫颈癌术后继发双下肢Ⅲ期及下腹部Ⅱ期淋巴水肿患者,该患者同时行VLNT和LVA,护理难度大,现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,女,62岁,因“宫颈癌术后放射治疗和化学治疗2年余,下腹、双下肢水肿6个月”,2022年7月7日门诊拟“下肢淋巴水肿(双侧)、腹部淋巴水肿”收治入院。患者曾行腹腔镜下根治性子宫全切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴清扫术2年余,术后行化学治疗4次、放射治疗20次,患有高血压、糖尿病,长期口服降压、降糖药物及使用胰岛素治疗。患者出现尿频、尿急、尿痛症状1年余,未行治疗。患者入院时生命体征平稳,身高159 cm,体重92 kg,身体质量指数36.4 kg/m2。体格检查:双下肢呈象皮样肿,非凹陷性,皮肤增厚,色素沉着,有巨大皱褶,伴组织纤维化明显,属于Ⅲ期水肿[6];下腹部非凹陷性水肿,触诊皮肤组织变硬,属于Ⅱ期水肿[6];双下肢肢端皮肤温度可、足背动脉搏动减弱,关节活动受限。予完善术前准备,排除禁忌症后,于7月8日在全身麻醉下行左侧背阔肌VLNT+左侧小腿LVA。手术过程:医生予左大腿外侧行腹股沟切口,暴露旋股外侧动脉分支血管蒂,切除周围部分瘢痕样组织备用;于腋窝处皮下注射吲哚菁绿,行荧光造影,找到数枚淋巴结,切取20 cm×5 cm的背阔肌皮瓣,包含淋巴结,移至左腹股沟处,端端吻合游离皮瓣血管,包含1条动脉、2条静脉,观察血液循环良好,在左腋下放置负压引流球后缝合;在左小腿处皮下注射吲哚菁绿,行荧光造影,找到0.4 mm淋巴管3条、0.3 mm淋巴管2条,分别做2～3 cm手术切口,再行显微镜下LVA,松止血夹后见淋巴充盈好,无静脉血反流,在左大腿处放置负压引流球引流,最后缝合皮肤。术后予抗感染、抗痉挛、抗凝、止痛等对症支持治疗。住院9 d,患者伤口愈合良好,下腹部、左下肢周径较术前均有不同程度的缩小,水肿程度减轻。随访6个月,患者对治疗效果满意,继续接受物理治疗。

2 护理

2.1 保障皮瓣良好血供

2.1.1使用改良式红外线烤灯局部持续照射保暖

体温是术后血管危象的影响因素之一,体温≤34℃可导致机体释放大量去甲肾上腺素,从而引起移植皮瓣血管的收缩,导致皮瓣局部血液循环减慢[7]。因此,改善全身及局部温度可以预防血管危象的发生和控制其进展。除常规控制病房温度外,护士遵医嘱使用自制改良式红外线烤灯对移植皮瓣局部持续照射保暖。该红外线烤灯灯罩下方的撑杆上有一把固定尺,连接若干滑移尺,尺上均设有刻度,在照射时逐一拉开滑移尺,以保证皮瓣至灯罩间距离为40～60 cm;在灯罩的外壁上设有玻璃纤维棉层,该材料具有隔热、保温的功效,能够防止患者及家属烫伤;在撑杆上放置磁盘计时器,每小时响铃提示,护士接收到提示后继续为患者设置烤灯照射时间,以确保每日24 h持续有效照射。照射期间使用红外线测温仪每2 h监测皮瓣温度,若皮瓣温度>35℃,护士检查病房温度是否过高、烤灯距离是否过近、患者是否有发热,同时报告医生,如有异常,遵医嘱停用烤灯或调远烤灯距离。该例患者烤灯照射期间未发生异常,术后5 d,医生换药后确认皮瓣存活,予停止红外线烤灯照射保暖。

2.1.2观察皮瓣血供

皮瓣血供是术后观察的重点,包括皮瓣的颜色、温度、肿胀程度和毛细血管充盈时间[8]。护士运用统一比色卡及健侧肤色与皮瓣颜色作对比,颜色分类包括红润、紫、暗紫、褐黑、淡红、略白、苍白;用指腹感觉及红外线测温仪辅助判断皮瓣温度,需停用烤灯5 min后再判断温度,当低于健侧皮肤温度3℃以上并伴有颜色改变时视为异常;依据皮瓣皮纹及水泡情况判断肿胀程度,正常皮瓣质软,出现皮纹或紧绷感、张力性水泡时视为异常;用指腹按压皮瓣,按压强度不宜过重,观察毛细血管充盈时间,分为正常、偏快<1 s、偏慢>3 s及消失4种。出现颜色发紫或发白等血管危象、皮瓣温度低、肿胀明显、毛细血管充盈时间偏慢或消失时,及时报告医生。术后1～2 d每30～60 min监测1次,术后3～7 d每2 h监测1次,直至出院。该例患者术后皮瓣红润、皮瓣温度正常、无张力性水泡或塌陷、毛细血管充盈时间正常,未发生血管危象。

2.1.3皮瓣观察图与标准图作对比

皮瓣移植手术完成后,医生拍摄患者的皮瓣情况作为皮瓣标准图,并在图中标注出血管蒂近远端位置,附文字说明患者姓名、床号、手术名称、皮瓣供受区名称等,将图片发至医护人员微信群。护士以医生拍摄的皮瓣标准图为参考,按相应观察频次对皮瓣进行等距离、等角度拍摄,形成皮瓣观察图。由于病房环境受限,有时光线不能准确显示皮瓣颜色,因此在拍摄皮瓣时进行取景框明暗调节,排除观察光源对皮瓣颜色监测结果的影响。若皮瓣观察图存在任何异常,护士将图片发至医护人员微信群,以便医生及时判断并处理。该例患者术后皮瓣观察图与标准图对比无明显异常,未发生皮瓣血管危象等并发症,皮瓣存活。

2.1.4密切监测血压变化

低血压引起的低灌注可能会致毛细血管动脉端关闭,从而引起局部皮肤缺血坏死,维持足够的血压对于良好的皮瓣循环至关重要[9-10]。因此,医护人员综合评估患者既往血压水平及有效循环容量,设定目标血压,密切监测收缩压、平均动脉压的变化,术后每1 h 1次监测4 h,再每4 h 1次监测3 d,以后每6 h 1次监测4 d直至皮瓣存活;对心率、呼吸、收缩压、意识4个指标进行相应赋分,利用智能决策辅助系统进行病情预警评分,及早识别患者的异常情况。该例患者术后4 h血压88/47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均动脉压61 mmHg,智能决策辅助系统提醒护士加强对患者病情的关注并每1 h 1次监测生命体征,遵医嘱予复方氯化钠注射液500 mL快速静脉滴注补液,30 min后复测血压112/59 mmHg,平均动脉压77 mmHg,再予5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL以125 mL/h的速度缓慢静脉滴注,患者血压维持在目标范围,未发生血管危象。

2.2 预防淋巴漏的发生

2.2.1引流管护理

术后患者留置2根切口引流管,一根置于左腋下,一根置于左大腿皮瓣区,护士用“工”字型敷贴妥善固定,便于积液排出及淋巴漏的观察。护士每4 h 1次观察伤口敷料渗血、渗液情况并挤捏引流管,保持持续负压吸引状态,关注引流液的颜色、性状、量,如引流量过多或突然增加,呈淡黄色,需警惕淋巴漏的发生,及时告知医生。患者术后第4天,切口引流管分别引流出淡血性液体110 mL、100 mL,医生予拔管,患者未发生切口感染、淋巴漏等并发症。

2.2.2精准评估水肿情况

若患者手术区肿胀明显,需警惕淋巴漏的发生。周径测量是评估患者淋巴水肿程度的常用方法。护士每次定时间、定部位、双人同时测量患者腹围、左下肢周径。采用点位标记法测量,选取左下肢中趾根(点位1)、足踝最小周长处(点位2)、髌骨下缘下10 cm(点位3)、髌骨上缘上20 cm(点位4)以及脐部(点位5)。护士在保证患者体位一致的情况下测量标记点,且首次测量时在软皮尺的上下缘做好标记,患者入院时各点位分别为24.5 cm、29.2 cm、51.2 cm、71.0 cm和113.0 cm,术后7 d各点位周径分别缩小了0.7 cm、1.4 cm、2.1 cm、1.5 cm和0.5 cm。随访6个月,患者左下肢各点位周径缩小了2.7～9.3 cm,腹围缩小了6.5 cm。患者左下肢及腹部淋巴水肿呈改善趋势,腹部紧绷感较术前明显减轻。

2.3 做好全面的延续护理

淋巴结皮瓣移植后淋巴管成熟是一个缓慢的过程,新生的淋巴管系统建立和成熟演变成为真正的集合淋巴管至少需要6个月[11]。因此,对患者居家指导及持续随访非常重要。医护人员为患者提供记录表单及软皮尺,演示正确的测量方法、部位、时间,确保患者家属学会并在出院后继续为患者进行左下肢周径及腹围的监测与记录。医生、康复师、护士、患者共同讨论并制定科学的活动计划表,以循序渐进方式增加活动时间及频率,帮助患者进行康复锻炼。患者、家属、随访护士和主管医生建立微信群,出院后患者或家属将拍摄的腹部及双下肢照片、锻炼视频及周径记录表单发至微信群内,医护人员根据结果进行相应指导。患者出院后第1天、第7天、第14 天、1个月、3个月及6个月,护士进行电话随访,追踪治疗效果,了解患者回归家庭社会的情况、患者心理状态等。术后6个月随访时,患者伤口已完全愈合,手术区淋巴结游离皮瓣血液循环好,下腹部及左下肢淋巴水肿明显消退,患者下肢沉重感减轻,能独立步行1.5 km以上,生活质量明显提高。

3 小结

宫颈癌治疗后继发淋巴水肿的发生率高,VLNT和LVA联合手术是Ⅱ期和Ⅲ期淋巴水肿患者的有效治疗手段。全方位保障皮瓣良好血供,是皮瓣存活的关键;持续评估肢体肿胀程度,预防术后淋巴漏的发生是重点;提供全面的延续护理是协助患者居家自我管理的核心,从而促进患者康复。经过以上措施,该例患者恢复良好,该案例护理措施可为今后此类患者的护理提供借鉴。